ICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发调查及控制

江冬萍，王 洁，李艳霞，惠 亚，左素清，顾成武

(遂宁市中心医院 1. 感染管理科； 2. 检验科，四川 遂宁 629000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii, AB)在环境中分布广，已成为医院感染的重要条件致病菌[1-2]。由于其对临床常用的抗菌药物极易产生耐药，一旦感染则难以治愈。其生存力强，可广泛传播，极易引起医院感染暴发流行。泛耐药鲍曼不动杆菌(extensively drug-resistantAcinetobacterbaumannii，XDR-AB)是指对八类抗菌药物(氨基糖苷类、抗假单胞菌碳青霉烯类、抗假单胞菌氟喹诺酮类、抗假单胞菌青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、广谱头孢菌素、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、多粘菌素类、四环素类)中的六类或六类以上(每类中一种或一种以上)的抗菌药物不敏感[3]。 2018年1月17日—2月24日某院重症监护病房(intensive care unit，ICU)10例患者发生XDR-AB医院感染，属于医院感染暴发事件。为了解此次暴发原因，查找传染源与传播途径，该院立即开展了现场流行病学调查，使感染暴发得到有效的控制，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2018年1月17日—2月24日ICU出现10例XDR-AB感染患者，其中1例患者为泌尿道感染，其余9例为肺部感染。

1.2 XDR-AB判断标准 依据《MDR，XDR，PDR细菌：国际专家关于获得性耐药暂行定义的提案》[3]判断。

1.3 诊断标准 医院感染的诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行[4]，AB感染诊断参照《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[5]中的诊断标准。

1.4 流行病学调查 2018年2月25日该院紧急召开医院感染管理委员会，立即启动医院感染暴发控制应急预案，讨论决定立即针对ICU开展流行病学调查。

1.4.1 现场调查 通过回顾性查阅患者病程记录、实验室检查及影像学资料、与主管医生访谈等相结合的方式收集相关资料。

1.4.2 环境卫生学调查 针对ICU内可疑被污染的物体表面(如床栏、床头桌、设备塔、输液塔、呼吸机、监护仪、听诊器、医务人员随身用品)，医务人员(医生、护士、保洁人员、护工)的手均使用含中和剂的无菌洗脱液的棉拭子规范涂抹采样；A、B、C三个病区的空气采用沉降法进行采样，并进行细菌鉴定与抗菌药物敏感试验，以查找可疑传播途径。采样方法及判断标准参照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T 367-2012)及《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)，细菌鉴定以及抗菌药物敏感试验采用法国生物梅里埃细菌鉴定仪VITEK 2 Compact进行。

1.5 统计学方法 应用Excel软件建立数据库，对所有数据进行逻辑检查，应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学调查结果

2.1.1 人群分布 2018年1月17日—2月24日共10例患者发生XDR-AB感染，其中男性6例，女性4例；年龄26～77岁，中位数为61岁；均接受过有创通气、留置导尿管、胃管、吸痰等侵入性操作，以及联合抗感染、免疫抑制治疗。2018年1月17日—2月24日，ICU共收治187例住院时长超过2 d的患者，其中10例发生XDR-AB感染，罹患率达到5.35%。2017年同期，ICU共收治198例住院时长超过2 d的患者，其中1例发生XDR-AB感染，罹患率为0.51%，罹患率高于去年同期水平(χ2=8.126，P<0.05)。感染患者的主管医生集中于全科室13名医生中的4名。见表1。

2.1.2 时间分布 2018年1月17日，1例泌尿道感染患者尿标本中检出2018年首株XDR-AB，该患者于留置导尿管23 d后出现发热，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，尿常规白细胞≥10个/高倍视野，于ICU病房内继续治疗。之后，分别于1月19日，2月3、11、12、15、20、22、23、24日又陆续从9例患者的痰标本中分离出XDR-AB，此9例患者临床表现均有不同程度的发热、咳嗽、咳痰，肺部可闻及湿啰音，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，胸部CT显示肺部炎性浸润性病变，反复痰培养结果均为XDR-AB。2018年1月17日—2月24日ICU共分离病原菌42株，其中AB 10株，均为XDR-AB，AB检出率为23.81%。2017年同期，ICU共检出病原菌27株，其中AB 2株，XDR-AB 1株，AB检出率为7.41%，XDR-AB检出率为50.00%。10株XDR-AB耐药谱存在较大的相似性，数量较去年同期显著增加，时间分布非常集中。

2.1.3 空间分布 10例XDR-AB分别分布于A病区2例，B病区3例，C病区5例，虽然分布于三个不同的区域，但是感染患者的床位相对集中。ICU各区床位分布见图1。

表1 2018年1月17日—2月24日ICU 10例XDR-AB感染患者基本情况

*：入ICU/有创通气开始日期除B08床为2017年以外，其余均为2018年；COPD：慢性阻塞性肺疾病

注：白色标识为XDR-AB感染患者床位，○为洗手池

表2 ICU 10例患者标本分离AB的药敏结果

R：耐药；S：敏感；I：中介；-：未进行该抗菌药物药敏测试

2.3 环境卫生学调查结果 2018年2月25日于ICU采集194份标本进行微生物学检测，除12名医务人员手以及48份空气标本培养检测合格以外，其他标本菌落数均严重超标。134份不合格标本中有47份检出AB，其中XDR-AB 37株。见表3。

表3 ICU环境卫生学检测结果

2.4 疑似克隆菌株传播情况 比较患者标本分离的XDR-AB菌株与环境中分离的XDR-AB菌株的耐药谱，主要有两个克隆菌株传播范围较大，共计感染6例患者；环境中分离18株与患者耐药谱相同的XDR-AB，占环境中检出XDR-AB的48.65%。ICU疑似克隆菌株耐药情况见表4，来源情况见表5。

表4 ICU疑似克隆菌株药敏试验结果

R：耐药；S：敏感；I：中介

表5 ICU疑似克隆菌株患者及环境分布(株)

a: 分别来源于B08、C08、A02床患者； b： 分别来源于C09、A03、B09床患者；-：未检出

3 讨论

根据《医院感染暴发控制指南》(WS/T 524-2016)，医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。本调查结果显示，该院ICU在40 d内连续发生10例XDR-AB感染，罹患率高达5.35%，且与去年同期发生的1例XDR-AB感染(罹患率0.51%)相比显著增加。所有患者均进行过有创通气、留置导尿管、留置胃管、吸痰等侵入性操作，接受过抗菌药物联合治疗以及使用过免疫抑制剂，是发生医院感染的高危人群[6-7]。结合感染患者的床位分布情况可以发现，每个病区内的感染患者床位均为相邻或相对，为病原体在空间上的传播创造了客观条件。分析细菌耐药情况，患者感染的AB菌株均为泛耐药，且耐药谱具有一定的相似性，所以可判定为医院感染暴发。

近几年，关于ICU AB医院感染暴发事件的报道逐渐增多[8-10]。曾有研究[11]证实，污染后的环境和手可造成XDR-AB在ICU内传播。本调查发现，ICU物体表面以及医务人员手均检出XDR-AB，且部分与患者标本分离的XDR-AB耐药谱一致，说明ICU内被污染的环境物体表面为此次暴发的主要传染源，医务人员手是主要传播媒介，与以往调查[12-13]结果一致。由于该院实验条件有限，未对所有检出菌株进行分子学同源性分析，但是通过耐药谱可以初步推断本次暴发有两株疑似克隆菌株，感染6例患者，ICU环境物体表面大范围受到污染，其中床栏等部位污染严重，检出多株XDR-AB与患者标本分离的XDR-AB耐药谱一致，与寇华炜等[14]调查结果相似。由于该院2018年1—2月ICU收治患者数急剧增多，在工作人员总数不变的情况下，工作量加大，保洁人员对环境物体表面清洁消毒工作不及时，消毒质量降低，造成XDR-AB克隆菌株污染ICU环境物体表面。同时，由于患者数增多，医务人员满负荷运转，手卫生依从性大大降低，所以医务人员手成为了克隆菌株传播，患者交叉感染的重要因素，与刘艳[15]调查的结果一致。

暴发确定以后，立即启动医院感染暴发控制应急预案，采取综合控制措施：(1)ICU暂停收治新患者，放宽患者出科标准，将病情允许的患者转移至普通科室，将目前在科的4例XDR-AB感染患者转移至G病区进行严格隔离，非感染患者集体转移至A病区进行观察治疗。(2)针对B、C两个病区进行彻底清洁消毒处理，针对污染的物体表面，如床栏、床头桌等使用含有效氯1 000 mg/L消毒剂处理；监护仪、输液泵等仪器设备表面使用75%乙醇擦拭消毒，严格“一物一巾”使用；地面使用含有效氯500～1 000 mg/L消毒剂处理；清洁消毒工作由部分护理人员与保洁人员共同完成。(3)隔帘等织物遵循耐药菌污染织物处理流程，密闭运送至洗涤中心进行清洁消毒处理；污染的棉胎、枕芯等物品直接弃用。(4)B、C两个病区内所有暂存物资，如棉签、纱布、注射器等均弃用，严禁用于其他病区。(5)加强医务人员手卫生管理。针对医护人员、保洁人员、护工进行分层培训，并考核，加强日常督查；手消毒剂配比量由每床1瓶增加至每床两瓶。(6)对保洁人员及护工进行医院感染知识培训，加强消毒方法和消毒工具的使用以及工具清洁消毒处理方法的指导。与洗涤中心协调，将科内所有使用后的抹布、地巾全部密闭运输至洗涤中心进行清洁、消毒、干燥处理后再发放至ICU使用。(7)通过与护理部协调，按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[16]的要求，临时增加ICU护理人员配比，床护比由之前的1∶1.46提高至1∶2.84。

采取综合控制措施后，分别于2月27日，3月1、3、5日进行了多次环境卫生学监测，直至未从环境及医务人员手分离出耐药AB，ICU于2018年3月9日开始收治新患者。2018年3月9日—4月9日期间ICU新检出1株XDR-AB，属于该院常年散发水平。在科的4例感染者也经积极的治疗好转出院，此次暴发得到有效控制。

综上所述，加强工作人员手卫生管理，提高手卫生依从性，重视物体表面清洁消毒工作是避免医院感染暴发的重要措施。合理配备医护人员，使床护比至少达到1∶3是预防医院感染暴发的重要保障。