高、低剂量放射治疗对低级别脑胶质瘤患者术后健康影响的跟踪研究

王昊 张溢华 王旭辉 张楠 贺绪智 陈广鑫 杨东虹 易良 许民辉 徐伦山

胶质瘤是神经系统最常见的原发肿瘤，约占颅内肿瘤的40%～50%，主要发病年龄在30～40岁，成人发病率为（3～8）/10万，以大脑半球胶质瘤最为多见[1-2]。2007 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤组织学分级标准将Ⅰ级、Ⅱ级星形细胞起源肿瘤、少突胶质细胞起源肿瘤和混合性胶质瘤统称为低级别胶质瘤[3]。低级别胶质瘤生长缓慢，预后较好，通过手术基本可治愈。由于胶质瘤早期无明显症状和体征，发现时往往肿瘤体积较大或分化为高级别胶质瘤而难以完全切除。部分学者认为对低级别胶质瘤扩大切除及术后放射治疗是主要的治疗方法。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南认为低级别胶质瘤手术应在最大限度保全神经功能的前提下尽可能彻底切除肿瘤，不能达到最大限度安全切除的患者应术后辅助放射治疗、化学治疗[4]。这一观点被越来越多的临床医生认可。尽管多数研究认为术后放射治疗有改善生存期的疗效，但患者生存质量可能出现明显下降[5]。本文通过随访术后对放射治疗的低级别胶质瘤患者短期生存质量的评估进行回顾性分析，探讨低级别胶质瘤患者的最佳最优质量方案，提高患者生存质量，减少不必要的治疗影响。

资料与方法

一、一般资料

收集陆军军医大学第三附属医院神经外科自2012年1月至2016年1月收治的胶质瘤患者312例，选取术后经病理证实为低级别脑部胶质瘤患者132例，其中男性63例，女性69例，其中病理诊断为星形细胞瘤98例，少突胶质细胞瘤34例。所有患者均为成年人（＞18岁），具有完全民事行为能力，符合伦理委员会要求，术前均签署知情同意书；术前均进行心、肝、肾功能检查，无合并其他并发症；术前均通过CT、MRI扫描，术后3 d复查头颅MRI明确肿瘤切除程度；术后根据患者病情综合评估，推荐患者选择高剂量放射治疗（60 Gy）、低剂量放射治疗（45 Gy）或随访观察，最终由患者自愿选择治疗方案。根据行手术后是否进行放射治疗将患者分为高剂量放射治疗组41例，低剂量放射治疗组32例，观察组（对肿瘤进行手术切除后放弃进行放射治疗、化学治疗及其他特殊药物干预的患者）59例。

纳入标准：（1）患者及其家属知情同意并自愿参加本研究；（2）均由手术切除后病理检查证实为WHO I级的星形和少突胶质瘤；（3）年龄18～60岁，小学以上教育水平。排除标准：（1）既往存在精神病史或吸毒、长期嗜酒史；（2）肿瘤病理诊断＞WHO Ⅰ级的胶质瘤；（3）脑干胶质瘤；（4）术后进行化疗治疗的患者；（5）术后伴有严重并发症（如术后偏瘫、长期昏迷、消化道大出血、穿孔等）；（6）未行手术切除肿瘤或取病理活检患者。本研究方案经我院医学伦理委员会批准。

二、观察指标

胶质瘤患者通过住院期间和来院复查进行随访。有经过培训的专业人员对患者进行一对一的问卷调查。使用健康生活简表（the MOSitem short from health survey，SF-36）、 焦 虑 自 评 量 表 （self-rating anxiety scale，SAS） 和 抑 郁 自 评 量 表 （self-rating depression scale，SDS）测试患者术前1周内、术后1、3、6、12个月的生活质量评估及心理健康状态情况。

SF-36量表包含8个量度[6]：生理功能、生理职能、总体健康、社会功能、情感职能、躯体疼痛、精力、精神健康。通过患者主观判断将各个指标进行客观数量化。分值越高表明生活质量评估越佳。

SAS 采用 4 级评分[7]：1：没有或很少时间有；2：有时有；3：大部分时间有；4：绝大部分时间都有。中国常模标准认为SAS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度焦虑，63～72分为中度焦虑，73分以上为重度焦虑。

SDS 量表亦采用 4 级评分[8]：1：没有，2：有时，3：经常，4：大部分时间。我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状。

三、统计学分析

运用SPSS22软件进行统计学分析，一般资料用率（%）表示，各剂量组组间比较采用χ2检验，运用Bonferroni法进行两两比较。SF-36、SAS、SDS 正态计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用协方差分析校正后进行组间分析，并运用多样本均数间多重比较方法（LSD-t检验）进行两两比较。检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、3组低级别胶质瘤患者的临床资料对比

回顾分析132例患者资料，随访1年期间无死亡患者，无肢体功能障碍患者发生（表1）。2组放射治疗患者的年龄、肿瘤切除程度、患星形胶质细胞瘤病例数与观察组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗方式与性别差异无统计学意义（P＜0.05）。

表1 纳入研究的低级别胶质瘤患者的一般资料分析[例（%）]

二、3组SF-36量表评估比较

数据校正了年龄、性别、肿瘤最大直径、功能区受累、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、手术全切、术后残余、术前SF-36生活质量各对应维度。通过SF-36健康调查表发现3组患者术后的生存质量随着时间进展总体趋势均有不同程度的升高，虽然术后1～3个月一般健康状况、躯体疼痛的评分及3～6个月在生理职能和精神健康方面的变化差异无统计学意义（P＞0.05），但在其他评价指标上高剂量放射治疗组评分明显低于低剂量放射治疗组和观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细内容见表2。

三、3组SAS和SDS量表评估比较

数据校正了年龄、性别、肿瘤最大直径、功能区受累、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、手术全切、术后残余，分别对比研究对象的SAS、SDS量表评分情况。高剂量放射治疗组患者治疗后3～6个月焦虑表现显著高于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而低剂量放射治疗组与观察组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。在抑郁方面，3组在治疗后12个月的随访评价后差异无统计学意义（P＞0.05）。2组放射治疗患者术后1个月焦虑、抑郁程度呈较观察组高，但差异无统计学意义（P＞0.05），随着时间进展，3组的焦虑、抑郁状态有明显改善。详细内容见表3。

讨 论

低级别胶质瘤的治疗决策一直是世界范围内的争议焦点。欧洲有一项对低级别胶质瘤术后是否需要立即进行放射治疗的多中心临床随机研究结果，显示术后的立即放射治疗可提高5年无进展生存率约 20%（55.0%vs 34.6%）[9,10]。 Vertosick 等[11]和 Shaw等[12]研究表明术后行放射治疗能够延缓低级别胶质瘤患者的恶变时间，并且延长低级别胶质瘤的生存期，对患者有益。但是，这些研究未进行生存质量的全面比较。1985年欧洲癌症治疗研究组织对低级别胶瘤的剂量效应进行临床Ⅲ期研究。2002年美国北部癌症治疗中心协作组也分析了认知行为资料[13]。这些研究均涵盖了评估躯体、心理、社会、性生活、认知和情感等神经精神相关因素，结果表明在治疗开始后7～15个月高剂量放射治疗患者的中枢神经系统功能水平低于低剂量放射治疗患者，有更多的不适感、疲倦感和失眠发生率，因此患者术后放射治疗存在的生理、心理及社会功能的改变仍需通过长期的临床随访进行分析。

本文通过SF-36、SAS和SDS量表评估不同剂量放射治疗及术后观察随访生存质量情况及精神心理状态，回顾性分析以对低级别胶质瘤术后的治疗决策提供参考。本研究选取73例脑部低级别胶质瘤患者进行高剂量放射治疗和低剂量放射治疗，通过SF-36量表分析发现术后接受高剂量放射治疗对患者生活质量有一定影响。通过SAS及SDS量表多方面评估患者术后焦虑、抑郁状态，发现高剂量放射治疗对患者心理健康影响较甚，呈现不同程度的焦虑状态，但没有明显的抑郁症状，随访1年后，虽然各项评估治疗均能得到恢复，但是接受高剂量放射治疗的患者与低剂量放射治疗组和观察组仍有一定的差异，这也与术前患者存在差异有关，同时也是回顾性分析的不足之处，对此现象需要进行前瞻性研究。已有多数报道认为手术对于患者的心理健康影响甚大，尤其是恶性肿瘤患者[14,15]。而放射治疗对于患者的心理影响亦不容忽视，已有多篇报道认为放射治疗可造成患者生活质量下降，焦虑、恐惧等心理障碍因周而复始来院行放射治疗而无法克服，尤其是高剂量放射治疗对患者身心伤害[5,16-18]。因此笔者认为，低级别胶质瘤术后大多数患者虽然进行放射治疗以延长其无进展生存期，且高剂量的放射治疗对于神经系统具有毒副作用，但是在接受治疗的早期和在延长生存期面前可以忽略，但是仍会在患者康复阶段对生存质量造成一定影响。也有观点表示术后立即放射治疗对总生存率没有提高，对于年龄轻、且肿瘤已行全切或近全切的患者则可不必行放射治疗，如有病变进展再行放射治疗。因此不必常规立即放射治疗，如有肿瘤进展再进行放射治疗仍可得到较好效果[19]。虽然临床工作者在手术技术不断提高及先进设备的辅助下，低级别胶质瘤可以做到全切，亦可保留功能。但笔者认为患者自身因心理因素、周围环境或医患沟通暗示，心理、精神及行为能力的判定均可能受到些许影响；若等到发现肿瘤复发或继续进展再放射治疗，照射野必然增大，对患者的生存质量则更为不利，可能会产生更多的生理、心理、精神、情感及多方面的影响。因此，早期对低级别胶质瘤患者进行干预，可能会对其远期生存及生活质量有所帮助。对此仍需要大量前瞻性随机试验进行佐证。

表2 3组胶质瘤患者的SF-36生活质量评估量化表

表3 3组胶质瘤患者术后SAS、SDS量表得分情况

在临床上虽然患者对治疗手段有自主选择权，但基于对病症及术后复发的不同理解，临床医师的沟通上亦有不同倾向。希望本文能够带给临床工作者更多对于治疗决策的认知度，给予患者更多心理宽慰及支持鼓励，帮助患者攻克心理难关并做出有利于自身疾病康复及改善生活质量的治疗决策。