契约关系视角下家庭医生“签而不约”现象、问题及对策研究

丁一卓 田京悦 张文艾

摘 要：家庭医生作为医疗联合体的重要一环，是基层医疗卫生服务的守门员，关系着基层医疗服务的顺利实施，自家庭医生签约服务推行以来，制度难以真正落实，家庭医生权责关系不明，医疗机构调控能力差等问题层出不穷，这些问题导致了家庭医生“签而不约”的普遍现象。基于以上背景，文章从契约关系视角出发，试图厘清家庭医生和患者之间委托代理关系，基于这种非对称信息下的最优交易契约关系，分析家庭医生“签而不约”存在的问题并设计良好的激励约束机制，提出相关对策建议，最终实现以患者为中心，医患双方效用最优的目标。

关键词：家庭医生；契约关系；签而不约

家庭医生作为医疗合体中的重要一环，是基层医疗卫生服务的守门员，关系着基层医疗服务的顺利实施。目前我国有序、有效的医疗服务体系尚未建立。为解决该问题，国家提出“家庭医生签约服务”制度，制度推行以来，一直是雷声大雨点小，制度一直并未真正落实到基层，出现了患者对家庭医生不信任、关键时刻找不到家庭医生、家庭医生责权关系不明，医疗机构调控能力差等等问题，这些问题都导致了家庭医生“签而不约”的普遍现象。

一、家庭医生签约服务概述

家庭医生是家庭医生签约服务中最重要的主题，因此，在破解家庭医生“签而不约”困境的研究中，对家庭医生和执行过程中的契约关系进行概念界定是必要的。

（一）家庭医生概念

一般来说，基层的家庭医生等同于全科医生，是指具有全面的医学知识的医生。目前，我国的家庭医生主要承担着基层首诊的任务，采取签约的方式，为居民提供基本的医疗服务。基于此，我们将家庭医生定义为能够提供提供全面性、个性化的医疗服务，并具有全科医学知识的医生。

（二）家庭医生签约服务中的契约关系

委托代理理论发展了以合作和分担风险为中心的信息激励机制理论，证明了非对称信息条件下的市场更多的时候难以产生帕累托最优解。委托代理模型是为分析非对称信息情况下的最优契约合同而建立的。

二、契约关系视角下签约服务运行机制

（一）基于“委托代理理论”的对称信息的环境下的医患契约形式的研究

医疗服务的供给是具有公共物品的性质的，而由于公共物品所具有的非排他性和非竞用性，依靠私人或盈利性机构提供，其供给数量是低于最佳数量的。同时由于医疗服务缺乏替代品，医疗服务的需求曲线是缺乏弹性的。

假设发生道德风险的只有医生，没有患者。医疗服务是一种可明显区分出质量效果的“产品”，用“Y”表示（0≤Y≤1），当“Y=1”表示治疗效果最好，患者疾病得到根本的治疗，或疾病得到根本的遏制，并且治愈的疾病不会是患者后来身体状况的隐患。当“Y=0”表示没有任何好转的迹象，入院时身体处于什么状态，现在身体依然如此。患者的病情没有发生任何好转。

用“P”表示每一单位“质量”的价格，则当治疗效果 “Y”为时，其价值为“PY”。并且假设家庭医生使用的设备都是医疗机构提供的，家庭医生只用支付自己的知识和专业技能。

现有患者一名患有某种常见病疾病，联系家庭医生进行诊治，把医生的努力工作分成两个部分，第一部分是医生运用其本身具有的医学治疗知识和自身对于各种疾病判定与治疗的经验、在现有医学器材的帮助下最大程度的判定患者所患疾病、敲定治疗方案，为患者提供有利于治愈疾病的最好的服务所耗费的努力用A1来表示；其二医生在保持治疗效果不变的情况下，倾向于选择替代性的各种仪器治疗，而减弱为降低处方费用所做的各种努力，用A2来表示。则医生的努力程度为A=[A1，A2]。假定医生的行为是可观测的，此时委托人患者可以根据观测到的A对家庭医生进行评价与奖惩，就是说激励契约合同可以建立在行为上，从而激励相容约束是不需要的，因为委托人可以设计任意的“强制合同”

也就是说，如果家庭医生愿意原则A的极限A2，也就是尽自己所能履行契约，对患者进行诊治，那患者就会付你PY的最大值，也就是对家庭医生的評价提升到最高以及为该家庭医生进行宣传，提升知名度等行为。

（二）基于“委托代理理论”的非对称信息环境下的医患契约形式的研究

在现实的签约服务中，由于家庭医生岁患者的病史不清楚，患者对于家庭医生的能力水平不清楚，导致双方造成信息部队称，影响了家庭医生签约的顺利进行和有效实施。因为Y是随机变量，与医生的医德、就医素质、精神状况等多方面主观的因素有关。即便是同一种疾病的治疗，也因患者本身的身体条件制约和病情轻重程度不同，所服用的药品数量、种类也可能不同，接受的手术治疗方案也可能不同。由于受不同的大夫治疗、或者治疗时医学仪器的状态影响而不同，这也导致了可能导致患者的恢复状况大大不同。从而影响对签约医生的评价和信任度。通过建立双向委托代理机制，这样由医院、医生、患者三者的一个三方的单向委托关系，另加入了监督平台机构成为了一个四方的双向委托代理关系。

三、家庭医生签约服务面临的困境

（一）家庭医生综合素质不高

我国目前医务工作者十分短缺，尤其是服务于基层的全科医生，全科医生对医生的要求非常高，由于缺乏激励机制，一般基层家庭医生的能力、素质很普遍不高。同时人员流动的不稳定，难以保障家庭医生服务团队提供全面及时的服务，造成，家庭医生的签约服务流于表面，形成“签而不约”的困境。

（二）居民对家庭医生接受度不高

一方面，由于政策宣传力度不够，家庭医生目前在仍旧被居民怀疑其能力问题，并常常将家庭医生误以为是诈骗手段，导致家庭医生服务的阻力不断增大；另一方面，人们多年来的思维习惯和健康理念，对于这种个性化的医疗服务仍然是观望态度。

（三）基层医疗服务体系不健全

我国医疗服务体系庞大而复杂，各个组织分散，相互分散，导致系统性和协调性都较差，疾病的看诊、转诊、康复等各个阶段分割，未建立统一的医疗服务平台和信息共享机制。

四、家庭医生“签而不约”困境的化解措施

（一）通过权益交换的方式建立有序、有效的家庭医生签约体系

由于当前有序、有效的家庭医生服务体系没有建立起来，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率和浪费的问题日益凸显，导致“看病难、看病贵”问题日益严重。因此，建立 一个有序、有效的医疗服务体系是当务之急。

（二）增强各个主体之间的协调关系

家庭医生签约服务是一项预防性、群体性、社会性的系统工程，在居民建立合理家庭医生式服务理念的过程中，需要建立政府、媒体机构、街道乡镇、村居、志愿者和社区卫生服务机构共同参与机制，政府和媒体机构 加强宣传引导，共同营造家庭医生式服务的良好社会氛围。

（三）通过多方协同服务为家庭医生签约服务提供支撑和有价值的医疗服务

家庭责任医生的职责主要在于为社区居民提供基本医疗、公共卫生以及与健康相关的预防保健、慢病管理和康复护理等健康管理服务，社区卫生服务的功能和家庭医生有价值服务的内容得到了确认和明晰。

五、讨论和建议

本文通过分析对称情况下的家庭医生签约服务中的医患的最优契约形式，先构建理想化的家庭医生签约服务模式，进而逐步引入影响因子以及多方主体等各个影响因素，接下来研究非对称的情况下的医患契约模式，对此进行研究并提出对策建议和改进措施。将会具有非常总要的研究意义。