直肠癌应用腹腔镜辅助下经肛门手术的效果

直肠癌是齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，属于常见的消化道恶性肿瘤，近年来，随着人们饮食习惯改变、生活节奏加快、环境污染等，导致直肠癌发病率呈逐年上升趋势。目前，全直肠系膜切除术是最有效的治疗术式，不过由于直肠位置在人体盆腔底部，毗邻组织具有较为复杂的解剖关系，传统腹腔镜全直肠系膜切除术在骨盆狭小患者治疗中有较大难度，也影响术后恢复。有学者研究发现，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术则能够有效弥补腹腔镜全直肠系膜切除术的缺点，且更为微创[1-4]。本研究比较分析中低位直肠癌应用腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2015年6月—2018年1月收治的72例中低位直肠癌患者根据手术方法不同分为A组与B组，每组36例。A组：男性19例，女性17例，年龄48～73岁，平均年龄（58.61±7.24）岁；TNM分期：I期7例，II期14例，III期12例，IV期3例。B组：男性20例，女性16例，年龄46～71岁，平均年龄（58.27±6.54）岁；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。本研究经院伦理委员会批准，两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：（1）确诊为中低位直肠癌；（2）符合腹腔镜手术指征；（3）精神、认知正常，能有效配合；（4）签署知情同意书。

排除标准：（1）免疫系统疾病；（2）血液系统疾病；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）合并其他严重脏器疾病；（5）腹腔镜手术相关禁忌证。

1.2 方法

A组接受腹腔镜全直肠系膜切除术治疗：麻醉后建立人工气腹并维持压力在13 mmHg，在5孔法下置入腹腔镜对肠系膜血管根部进行游离，将肠系膜下血管夹闭，充分暴露远端直肠系膜及周围结缔组织，根据肿瘤与盆底距离选择切除方式。保肛手术在距离重力下缘2 cm处将肠管横断，做5 cm切口于中下腹，将肠段取出，于肿瘤上缘13 cm处将乙状结肠切断，最后取出标本，重新建立气腹，实施降结肠直肠吻合术。

B组行腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗：先行腹腔镜手术，再实施经肛门手术，术前准备与A组相同，常规游离直肠系膜，后方至盆底骶4～5椎体水平，前方至切开腹膜反折水平。常规消毒会阴，取碘溶液对肠腔进行冲洗，在扩肛之后将一次性单孔腹腔镜入路装置经肛门置入，灌注二氧化碳，将压力维持在10 mmHg，于齿状线上方0.3 cm位置将肠腔缝合关闭，对直肠系膜进行游离并解剖直肠前间隙，主要保护患者阴道或前列腺。最后将标本取出，完成吻合，经肛门还纳入盆腔，重建气腹并对乙状结肠-直肠进行规则吻合，将乙状结肠断端拖出至肛缘，全层、间断吻合结肠-直肠端。

1.3 观察指标

（1）观察记录两组患者手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、下床时间及出院时间。（2）观察统计两组术后并发症发生情况。（3）观察统计两组保肛率和肠系膜切除完整度。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件分析，计量资料（±s）表示，经t检验；计数资料率表示，经χ2检验；P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

A组术中出血量较B组高，B组手术时间较A组长，但术后胃肠道恢复时间、下床时间、出院时间较A组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

A组 36 221.46±37.59 101.73±21.54 86.27±23.62 70.37±9.82 13.54±5.65 B组 36 257.34±41.28 75.28±16.34 48.32±15.91 53.41±7.65 9.21±2.97 t值 - 3.855 5.869 7.995 8.174 4.070 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后并发症情况对比

A组术后肠梗阻2例，吻合口瘘1例，总发生率为8.33%，B组术后感染1例，肠梗阻1例，总发生率5.56%，两组差异无统计学意义（χ2=0.214，P＞0.05）

2.3 两组保肛率和肠系膜切除完整度对比

A组肠系膜切除完整率为91.67%（33/36），B组97.22%（35/36），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.058，P＞0.05），B组保肛率88.89%（32/36），比A组69.44%（25/36）明显更高（χ2=4.126，P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌是临床十分常见的消化道肿瘤，外科手术是目前常用的有效手段，手术术式以全直肠系膜切除术为主，不过由于直肠解剖位置在盆腔深处，骨盆狭小患者的手术难度较大，对治疗效果有一定程度影响[5-7]。腹腔镜全直肠系膜切除术虽然疗效满意，但受到直肠解剖位置复杂、深入的影响，患者在术后恢复、保肛等方面的效果大打折扣[8-9]。

随着腹腔镜手术的不断发展进步，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术开始在临床推广应用，该术式可发挥经腹、经肛的优势，有效克服了低位直肠癌经腹手术时盆底视野暴露、肿瘤远侧切缘判断等技术难点，在防止泌尿系统损伤、分离盆底肌肉等方面较经腹手术显著更优[10-11]。而且在彭某等人研究中认为，TEM手术技术难以掌握，应用范围较为局限，且该术式需要专门设计肛门镜系统和充气系统等设备，虽然效果显著，但不利于推广，而腹腔镜经肛门直肠手术仅需要基本的腹腔镜操作技术、严格掌握手术适应症，即可进行手术切除操作，而且所用设备、器械经济方便，此外该研究通过对24例患者实施腹腔镜辅助下经肛门直肠肿瘤切除术，取得了理想效果，得出该术式具有较高的推广应用优势的结论[12]。本研究结果显示，B组术中出血量更少，术后恢复也较A组快，提示腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术虽然因手术复杂性使术时延长，但有效减少出血量，减少创伤。同时B组并发症、肠系膜切除完整度与A组比较无明显差异，保肛率显著高于A组，说明腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术安全性高，且可保障肠系膜切除完整度，还有助于提高保肛率。主要原因在于腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术从齿状线上方环形切断直肠壁，直接进入末端直肠系膜外的平面，在腹腔镜或直视下近距离、简单地完成远端直肠和系膜游离与切除，能够保证肿瘤远端肠管切缘、远端直肠系膜切除的完整性，有效提高了远端直肠系膜切除标本的质量。

综合上述，腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌均有满意效果，但后者在降低术中出血量及促进术后康复、提高保肛率方面更有优势。