仙方活命饮联合果酸治疗痤疮痰瘀互结证的临床经验

袁玲玲，赵丽丽，张云璧，米新宝，陈 兵，段行武

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

痤疮好发于青年男女面部，损害患者容貌，妨碍患者进行社交活动，影响患者的生活质量。古代中医文献中称为“粉刺”“肺风粉刺”“面疮”等[1]，大部分患者病情较轻，通过使用外用药物即可缓解皮疹。严重的痤疮，如痤疮痰瘀互结证患者,通过西医系统治疗,可以取得较好疗效[2-3]，但由于抗生素易产生耐药性和异维A酸的不良反应[4]，又因病程慢性迁延，常常不能坚持治疗。因此, 临床皮肤科医生会积极寻找不良反应少、不易产生耐药的替代药物或治疗手段。传统的中药治疗因不良反应少、疗效好及果酸等新技术逐渐受到皮肤科医生的青睐。

1 临床资料

1.1 诊断标准

皮损采用《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》中分级符合Ⅳ级[5]和《痤疮(粉刺)中医治疗专家共识》痰瘀互结证诊断[6]。

1.2 纳入标准

根据《痤疮(粉刺)中医治疗专家共识》进行辨证[6]，符合痤疮痰瘀互结证，皮疹颜色暗红或紫，以结节和囊肿为主，经久难愈；舌质暗红，苔黄或腻，脉滑。

1.3 排除标准

近2个月有妊娠要求者； 《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》分级为Ⅰ～Ⅲ的轻中度痤疮患者；近期内使用各种角质剥脱剂者；药物性痤疮和职业性痤疮等。

1.4 脱落标准

未完成疗程或资料不全者；对果酸治疗不能耐受者；依从性差者；脱落的患者不进行疗效统计，但记录不良反应。

1.5 一般资料

选择2016年6月至2018年6月在本院皮肤科门诊就诊，并诊断为痤疮痰瘀互结证的患者共60例，年龄18-32岁，平均年龄(25.08±5.67)岁，其中男38例，平均年龄(24.79±6.32)岁，女22例，平均年龄(26.82±5.55)岁，病程3个月～ 7年，平均病程(3.72±3.52)年。采用随机数字表法分为治疗组和对照组。

2 研究方法

2.1 主要药物

仙方活命饮组成：金银花10 g,防风10 g,赤芍10 g,当归10 g,皂角刺(炒)6 g,天花粉6 g,白芷10 g,贝母6 g,乳香6 g,没药6 g,陈皮9 g,半夏6 g,昆布10 g,夏枯草10 g,生甘草6 g。果酸(主要成分是20%～50%甘醇酸，云南薇诺娜公司)。

2.2 治疗方法

治疗组：采用仙方活命饮加减联合果酸治疗，每日1剂，早晚温服，连续用药8周。果酸每2周治疗1次，8周内共治疗4次。如患者面部对果酸的耐受程度比较好，无明显刺痛、泛红，可在下一次治疗时增加果酸浓度，不改变果酸治疗时间；或果酸浓度不变，逐渐延长果酸作用时间，一般由3 min延长至6 min，每隔2周来院复诊。 对照组：采用仙方活命饮加减治疗，每日1剂，早晚温服，连续用药8周，每隔2周来院复诊。

2.3 疗效观察及评价标准

记录患者皮损情况(每次治疗前及第4次治疗后2周)，并观察记录瘢痕及色素沉着改变。

治疗前及治疗结束后2周分别统计粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、脓肿的总数量并记录。痊愈：皮损减退率≥90%；显效：60%≤皮损减退率<90%；有效：20%≤皮损减退率<60%；无效：皮损减退率<20%。总有效率=痊愈+显效。

2.4 生活质量评估

参加本研究的痤疮患者生活质量采用皮肤病生活质量量表(dermatology life quality index，DLQI)进行调查，治疗前、完成治疗后2周分别进行调查。

2.5 引起皮损加重的中医诱因定义

根据《中医皮肤性病学》[1]，先天禀赋即素体阳热偏盛，肺胃两经蕴热，皮损较常人为重且迁延难愈；饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，胃肠生湿化热；情志失调，肝气郁滞，致使体内气机紊乱，气郁化火；冲任不调，血脉受伤，血瘀气滞，气血失和；湿热郁久，凝聚为痰，湿热痰瘀互结，皮损表现为囊肿、结节等；熬夜、睡眠质量不佳及睡眠不足，导致人体阴阳失调，阴虚内热，诱发皮疹加重。冲任不调是女性患者皮损加重的诱因，本研究观察男性患者较多，故此项不列为观察指标。

2.6 安全性观察

观察患者对药物及果酸的不适反应。

2.7 复发率观察

治疗开始时对患者进行健康教育和生活调理常识的普及，减少引起皮损加重的诱因，治疗结束后第4 周进行随访并统计痤疮复发的例数。

2.8 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件，计数资料采用卡方χ2检验，计量资料采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效观察

表1显示，经过8周的治疗，治疗组30例，治愈21例，显效5例，有效4例，无效0例；对照组30例，治愈16例，显效5例，有效8例，无效1例。2组有效率比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组痤疮患者的治疗效果比较[例(%)]

注：2组治疗总有效率比较：P<0.05

经过8周的治疗后，治疗组患者皮肤细致有光泽，少有细小皱纹，皮疹消退后遗留小而浅、淡红色的瘢痕和浅褐色的色素沉着。对照组患者皮肤相对粗糙，毛孔粗大，部分有少量细小皱纹，皮疹消退后留有较大而深陷的红色瘢痕和深褐色的的色素沉着。

3.2 治疗前后2组患者生活质量(DLQI)的对比

表2显示，治疗前治疗组与对照组DLQI值相比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组DLQI值比较,差异也无统计学意义(P>0.05)；治疗组在治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组在治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗前DLQI 值明显高于治疗后。

表2 2组痤疮患者治疗前后DLQI评分比较

注：2组治疗前后比较：P<0.05

3.3 加重皮损的因素比较

表3、4显示，先天禀赋、饮食不节、情志失调、睡眠因素等病因均可诱发痤疮，并使病情加重。致病强度从强到弱依次为睡眠因素、饮食不节、先天禀赋、情志失调。男性患者致病强度从强到弱依次为睡眠因素、先天禀赋、饮食不节、情志失调，女性患者致病强度从强到弱依次为情志失调、睡眠因素、饮食不节、先天禀赋，治疗组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，男性患者与女性患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。湿热为痰瘀互结证患者的共同表现，故不在统计之列。

表3 加重皮损中医诱因的组间比较[例(%)]

注：2组间比较：P>0.05

3.4 不良反应

在进行果酸焕肤治疗时，小部分患者可出现烧灼、刺痛、瘙痒、红斑等，多为果酸对皮肤的的刺激反应，可采取以下措施：勿揉搓，3 d内采用冷喷、透明质酸面膜湿敷面部或外涂修复因子，促进皮损修复，2～3 d即可恢复正常。1个月内每天外涂舒敏保湿特护霜和轻透防晒乳，保湿防晒；1个月内避免热水洗脸、泡温泉、蒸桑拿等，避开高温环境、防止毛细血管扩张。每次果酸治疗后7 d左右，少数患者可出现面部脓疱加重和粉刺增大，可采用粉刺针清理法去除脓血和脂栓。

表4 加重皮损中医诱因的性别比较[例，(%)]

注：2组间比较，P<0.05

3.5 复发情况

第4 周 治疗结束后对患者进行随访，面部重新出现痤疮皮疹者共有4例，对照组3 例(9.99%)，治疗组1 例(3.33%)。

4 讨论

痤疮痰瘀互结证患者面部以炎性丘疹、脓疱、结节以及囊肿等为主，影响患者的容貌和社交活动，明显降低了患者的生活质量，治疗过程长、难度大。痤疮愈后往往遗留皮损，如红斑、色素沉着、瘢痕，痤疮后遗皮损会影响容貌，对患者的生活、心理造成很大影响[7]。根据患者皮损以多发性脓疱、结节或囊肿为主，有时伴压痛，病程缠绵，愈后极易遗留瘢痕。该病具备中医“痈疡肿毒”的特点，即所谓红肿热痛[8]。其病因病机多为素体阳热偏盛，肺胃两经蕴热；或过食辛辣肥甘厚味，胃肠生湿化热；或情志失调，肝气郁滞；或冲任不调，气郁化火；湿热郁久，凝聚为痰，阻滞气血，致使湿热痰瘀互结，聚结于颜面、下颌等部位，发为囊肿、结节[1]。仙方活命饮出自《女科万金方》[9]，被誉为“疮疡之圣药，外科之首方” (《医宗金鉴》)[10]，集清热解毒、消肿溃坚、活血止痛诸法于一方，主治阳证痈疡肿毒初起[9]。中华中医药学会皮肤科分会《痤疮(粉刺)中医治疗专家共识》对痤疮痰瘀互结证推荐仙方活命饮治疗[6]，其起效快、不良反应少、疗效肯定。方中金银花清热解毒、消散痈肿力强，为君药；当归、赤芍、乳香、没药、陈皮可活血凉血、散瘀止痛，合而为臣药；白芷消肿散结，善走头面；防风辛温发散兼止痛；天花粉、浙贝母清热、散结消痈排脓；皂角刺消肿托毒排脓；共用为佐药；甘草既能调和诸药，又有清热解毒之功效。

果酸作为小分子有机酸，在自然界中广泛存在，如水果、甘蔗及酸奶中均含有果酸[11]。果酸治疗痤疮的机理，主要是因为果酸分子量小、渗透性强，可以减少细胞表面之间的黏连，从而清除皮肤表面角化增厚的角朊细胞，使毛囊口上皮的角质栓脱落，毛囊口恢复正常通畅状态，皮脂可顺利排出；可以促使皮肤表面的角朊细胞脱落，提高表皮角朊细胞的更新速度，加快表皮的新陈代谢[12]；可以激活真皮成纤维细胞合成及分泌，使胶原纤维、弹性纤维增加，启动真皮损伤重建过程[12]；可以作用于酪氨酸酶，使酪氨酸酶的活性降低[13]，黑素细胞产生黑素颗粒的速度减慢，从而使炎症后的色素沉着减轻；果酸还可以降低皮肤表面的PH值，影响痤疮丙酸杆菌生存的外界环境，抑制痤疮丙酸杆菌的生长和繁殖[14]。因此近10年来，果酸广泛应用于化妆品中，同时在皮肤科临床医疗中果酸已成为主要的化学换肤成分，使用果酸治疗痤疮成为皮肤科医生们关注焦点。

以往的临床实验多集中于观察果酸对轻度痤疮(黑头粉刺、白头粉刺)的治疗效果[15]。通过本次观察发现，仙方活命饮加减治疗痤疮痰瘀互结证效果较好，脓疱、结节及囊肿消退后遗留较深色的色素沉着和凹陷性瘢痕；仙方活命饮加减联合果酸治疗后皮疹明显减轻、减少，仅遗留浅色的色素沉着和相对表浅的凹陷性瘢痕。可以认为仙方活命饮加减联合果酸治疗使毛囊孔相对通畅，丘疹、脓疱、结节、囊肿的内容物更加容易排出，有利于毛囊周围炎症的消退，同时果酸还能促进胶原纤维、弹性纤维的生成，启动真皮的重建过程，有利于瘢痕的修复和色素的消退。

在治疗过程中发现，每次果酸治疗后7 d左右，少数患者可出现面部脓疱加重和增多现象。考虑每次果酸使毛囊口的角朊细胞层变薄，炎症组织内部压力向表皮释放，出现脓疱加重增多。第2次果酸后，炎症丘疹和脓疱数量会继续减少，结合粉刺针清理法，其他皮损数量也随之减少和减轻。小部分患者可出现烧灼、刺痛、瘙痒、红斑等，多为果酸对皮肤的刺激反应，但同时说明果酸作用深度足够，患者反馈效果极其理想。