菌阴肺结核在结核病控制中的重要性

潘福

【摘 要】目的：探究菌阴肺结核在结核病中控制的重要性。方法：回顾我院2017年1月至2017年12月296例患者的临床资料、胸部影像学表现。结果：在实施抗结核药物治疗满疗程后，有185例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶显著吸收、38例患者的病灶吸收;同时观察82例患者空洞的变化情况，有52例患者的空洞闭合、19例患者的空洞明显缩小、11例患者的空洞缩小。结论：菌阴肺结核疾病的临床表现多数患者无典型的症状，病原学检查无特异性的检查结果，仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，从而为诊断工作带来一定的困难，而在实施抗结核药物后，对于病灶的吸收以及空洞闭合的情况进行观察，有助于结核疾病的诊断工作。

【关键词】菌阴肺结核;结核病;重要性

【中图分类号】R482.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）10--02

前言：中国是结核疾病患病率高发的国家，这也为我国的结核病防控工作带来一定的难度。通过我国最近几年结核疾病的治疗工作得知，有50%以上的结核疾病患者感染了菌阴肺结核，因为菌阴肺结核的诊断工作缺乏统一的标准，从而使得我国菌阴肺结核疾病的临床治疗工作中存在着诸多漏诊、误诊的情况。这也要求了临床上要深入的认识到菌阴肺结核的临床特征。本次研究选取了我院结核门诊2017年1月至2017年12月管理的296例菌阴肺结核患者作为研究对象，针对其临床资料以及胸部影像学表现进行深入的研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院结核门诊2017年1月至2017年12月收治管理296例菌阴肺结核患者，其中男192例，女104例，年龄最大88岁，最小15岁，平均年龄51.5岁，其主要临床症状为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷气短，部分患者伴咯血、午后潮热、盗汗、进行性体重减轻，少数患者因为健康体检发现胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变而无临床症状。上述患者经过胸部影像学等检查证实肺部有与活动性肺结核相符的病变，并且其诊断符合“中国结核病防治规划实施工作指南”及“中华人民共和国卫生行业标准 WS 288-2017”的肺结核诊断标准。纳入标准：至少3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，未服用其他的抗结核药物。排除标准：3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，在实施结核药物治疗前应用喹诺酮类或者氨基糖苷类等具有明显抗结核活性药物的患者及抗结核治疗未满疗程而自行中断治疗的患者。

1.2 方法 所有患者在治疗之前均建议进行以下检查：痰普通培养+1次药敏、1次痰涂片找真菌、至少3次痰涂片查找抗酸杆菌、1次痰培养找抗酸杆菌，同时进行γ干扰素释放试验、、血清淀粉样蛋白A测定、CRP、结核抗体、血沉以及肺CT或胸片检查。在实施γ干扰素释放试验时，如果检查结果显示阴性，提示未感染结核分枝杆菌;检查结果显示阳性，提示感染结核分枝杆菌（结核活动期感染、潜伏感染）;检查结果显示不确定，提示不能确定是否存在结核分枝杆菌感染。血清淀粉样蛋白A和CRP联合检测可鉴别诊断细菌感染和病毒感染，同时可监控感染性疾病的治疗疗效和预后，正常值血清淀粉样蛋白A小于10mg/L;CRP正常值0-10mg;结核抗体IGM、IGG阴性;血沉的正常值在0—15毫米/H;所有菌阴肺结核患者均按照“中国结核病防治规划实施工作指南”关于菌阴肺结核诊断要求：1、菌阴肺结核患者的诊断必须由放射科医生和结核病科医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后确诊;2、对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可进行诊断性抗炎治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物;3、对经抗炎治疗仍怀疑有活动性肺结核的患者，可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治肺结核治疗方案，一般治疗1-2个月;明确诊断之后给予按肺结核初治治疗方案（2HRZE/4HR）抗结核治疗，总疗程最少6个月。

1.3 疗效判定

1.3.1 病灶变化 完全吸收：病灶完全被吸收;显著吸收：病灶≤原病灶的1/2，;吸收：病灶≥原病灶的1/2;无效：病灶无吸收，甚至有扩大的倾向。显效=完全吸收+显著吸收。

1.3.2 空洞变化 闭合：原空洞闭合;明显缩小：空洞≥原空洞的1/2;缩小：空洞<原空洞的1/2;不变：空洞无明显的变化。

2 结果

2.1 γ干扰素释放試验结果 在上述296例患者中，182例患者的γ干扰素释放试验检查结果显示阳性、76例患者的检查结果显示为阴性、13例患者的检查结果为不确定。25例患者未做γ干扰素释放试验检查。

2.2 所有患者治疗前的胸部影像学检查结果

所有患者治疗前的胸部影像学检查结果如表2所示

2.3 在实施抗结核药物后病灶及空洞的变化情况

在实施抗结核药物治疗满疗程后，有185 例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶显著吸收、38例患者的病灶吸收;同时观察空洞的变化情况，有52例患者的空洞闭合、19例患者的空洞明显缩小、 11例患者的空洞缩小。

3 讨论

在众多的结核疾病中，菌阴肺结核作为一种传染性强的结核疾病受到了我国临床领域的广泛关注[1]。但是结核菌检出阴性可能存在着诸多的影响因素，比如结核病变的增值性、病变部位的局限性等，有时会因为病灶病变部位与支气管想通，使得细菌无法自主排出体外[2]。在病变的早期，因为排菌较少，使得菌阴病变处于半休眠期或者休眠状态，待到间歇时期排菌，如果患者没有得到及时的治疗，50%的患者会发展成为涂阳肺结核。在众多的肺结核患者中，有70%以上为农民，并且在流动人口不断增加的宏观背景下，肺结核的发病率也呈现出了不断上升的发展趋势。菌阴肺结核的临床表现以咳嗽、咳痰为主，再加上患者对于疾病的认知程度不够，多数肺结核的检出是在健康体检中被检出的[3]。

在众多的检查项目中，PPD 试验是在健康人群中动态筛查结核潜伏感染的首选，如果检测的结果为强阳性，则充分的反映出了结核菌的感染严重，并且机体处于超敏的状态，如果检测的结果显示弱阳性或者阴性，则提示了机体无法排除结核病变[4]。γ干扰素释放试验是检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激 T 细胞产生的γ- 干擾素，以判断是否存在结核分枝杆菌的感染。γ干扰素释放试验可弥补 PPD 试验的不足，2017年11月09日修订的“中华人民共和国卫生行业标准 WS 288-2017”肺结核诊断增加了γ干扰素释放试验检查，同时，结核抗体试验是结核病体液免疫学的重要诊断方法，一旦机体的免疫功能因为异常情况而导致机体仅产生少量的特异性结核抗体甚至不产生特异性结核抗体，会导致结核抗体试验产生阴性的结果[5]。这也为我国的临床医学提出了严格的要求，要加强对于机体抗结核细胞免疫应答的研究。

据相关调查显示，一些学者常常会将结核菌素试验结果为强阳性作为菌阴肺结核疾病的重要诊断标准，然而事实却并非如此，一些检查结果为强阳性的患者，实际上并不患有菌阴性肺结核，强阳性以及弱阳性等检查结果都只是代表感染菌阴性肺结核，只是强阳性患者的感染率相对较高[6]。在菌阴性肺结核疾病的诊断工作中，γ干扰素释放试验有助于有效的判断是否存在感染结核分枝杆菌，而对于涂阴结核病患者需要借助一些先进技术做进一步的细菌学检查。

结论：综上所述，在菌阴肺结核的临床治疗工作中，临床诊断工作是必不可少的关键步骤，因为菌阴肺结核疾病的临床表现无典型的症状，同时也无特异性的检查结果，从而为诊断工作带来一定的困难，我国肺结核患者中菌阴肺结核所占比例较高，在诊断这类患者缺乏细菌学依据时，γ干扰素释放试验可发挥其辅助作用，达到精准诊断，为临床治疗提供帮助，γ干扰素释放试验虽然不能用于确诊或排除活动性结核病，但对缺少细菌学诊断依据的活动性结核病（如菌阴肺结核等），可在常规诊断依据的基础上，起到补充或辅助诊断的作用，而在实施抗结核药物后，对于病灶的吸收以及空洞闭合的情况进行观察，有助于结核疾病的诊断工作，从而有效的降低我国结核疾病的患病率，使临床工作取得全新的突破，对世界卫生组织提出的2035年在全球终止结核病流行的全球目标具有重要意义。

参考文献

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