1例儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎合并症状癫痫的护理

范春艳 张彦卿 郭晓雅

【关键词】抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎;儿童;护理

【中图分类号】R51.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）10--02

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎是近几年发现的边缘叶脑炎，为抗NMDA受体抗体介导的一种自身免疫性疾病，常合并肿瘤表现为副肿瘤综合征。该病患者可出现边缘叶损害症状，颅脑MRI可见边缘叶异[1]，对于儿童抗NMDA受体脑炎尚无统一诊断标准。目前倾向认为对于儿童临床出现原因不明的皮质-皮质下功能损害表现， 包括精神症状、惊厥发作、记忆受损、运动障碍、意识水平降低、植物神经功能紊乱[2]，该病临床表现无特异性，如误诊则病死率致残率较高.我科2016年收入一名患儿，现汇汇报如下

1病例简介

患儿女，12岁，入院前自诉头痛一天，上网时突发肢体僵硬，头晕，天旋地转感，视物模糊，但患者意识清楚，无牙关紧闭，无大小便失禁，持续一分钟自行缓解，呕吐一次，量中等，为胃内容物，非喷射性，入院后次日晨突发惊厥，四肢抽搐，双眼外翻，意识丧失，3分钟后缓解，给予吸氧重症监护，给予查体，颈软，无抵抗，巴氏征阳性，布氏征阴性，颅脑核磁：右侧额中回部脑回皮层增厚，T2W信号稍高，灰白质分界清晰，血常规：白细胞总数10.27*10^9/L，中性粒细胞总数5.14*10^9/L，颅脑CT未见异常，24小时脑电图示：睡-醒各期可见右侧顶-枕-后颞区3-3.5HZ节律性慢波散发，脑脊液示：脑脊液蛋白定量0.2g/l，脑脊液细胞总数80mm^3，脑脊液白细胞数60mm^3，脑脊液IgG寡克隆区带（+），脑脊液特意IgG寡克隆区带（+），脑脊液NMDA-R-Ab （+），确诊抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，患儿起病前有牙龈水肿，疱疹等病史，血风疹病毒IgG抗体（+），巨细胞病毒IgG抗体（+），单纯疱疹病毒1型IgG抗体（+），查双肾，输尿管，膀胱，子宫及其附件彩超，排除畸胎瘤。住院期间时有右侧头痛，抽搐发作，左侧肢体麻木，视物模糊，看字串行，耳鸣，眼睑瞬动，咀嚼无力，偶有颈部僵硬，并出现情绪低落，易怒等性格改变。住院期间给予头孢曲松钠抗感染，更昔洛韦静点，重组人干扰素肌注抗病毒，静点静注人免疫蛋白，静点甲强龙冲击，口服醋酸泼尼松对症脑炎治疗，口服谷维素片和复合维生素片营养脑神经，奥卡西平抗癫痫治疗。30天后患儿生命体征平稳，临床症状好转，辅助检查脑脊液白细胞数8mm^3，脑脊液生化无明显异常，脑脊液抗NMDA抗体转阴，，脑脊液IgG寡克隆区带弱阳性，脑脊液特意IgG寡克隆区带弱阳性，给予出院，嘱一月后复诊，查头颅MRI及脑脊液。本病中患儿未出现通气困难及认知障碍

2 护理问题和措施

2.1 密切观察病情 患儿病情危重复杂，起病急，家属缺乏疾病相关知识。应密切观察病情，详细询问病史，遵医嘱给予一级护理，一小时巡视一次，重症监护，注意患儿心率，经皮血氧饱和度的变化，观察患儿精神状态，意识状态，每4小时测量一次生命体征，每6小时总结患儿出入量变化，出现异常时及时报告医生。

2.2 用药护理 目前抗 NMDA受体脑炎的治疗并无标准化治疗方案，一线免疫抑制治疗包括糖皮质激素，静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）和血浆置换。糖皮质激素和IVIG常用于冲击治对于一线药物治疗失败的病例可选用利妥昔单抗（美罗华）或环磷酰胺，此患儿由于年龄小，配合度差，未予血浆置换治疗，一线药物治疗有效未用美罗华和环磷酰胺（1）静注人免疫蛋白的护理。静注人免疫蛋白需2-8℃冰箱冷藏，用药前放置在室温条件下复温，因静注人免疫蛋白为血液制品，用药前家长签知情同意书，完善术前常规检查，输注过程严格执行无菌操作，控制液体速度，严格遵医嘱输注前30分钟为25ml/h，30分钟后无药物不良反应后调整液速至60ml/h。输注全过程30分钟观察患儿生命一次，输液管是否通畅，有无渗液。观察是否出现皮疹，呼吸困难等输液反应，测量体温，体温超过38.5℃时停止输液，患儿于输入后一小时出现体温升高至38.9℃，停止输液，遵医嘱给口服退热剂对症治疗，体温降至38℃以下时继续输。因静注人免疫蛋白为胶体，分子大，浓度高，输液过程中严格记录24小时出入。输注后给予生理盐水冲管，保证输入足量，输入过程中备好抢救药品物品（2）甲强龙大剂量冲击的护理 甲强龙大剂量和快速静点可致心律失常，甚至心脏骤停循环衰竭[3]。患儿甲强龙冲击治疗期间，给予患儿至隔离层流病房内，重症监护，专人陪护，严格控制输入时间大于1小时，治疗期间遵医嘱服用钙剂，预防骨质疏松，每4小时监测血压，观察有无高血压，高眼压的症状，观察有无呕血黑边等消化道出血的症状。做好生活护理，口腔护理，皮肤护理，预防感染，注意手卫生，监测电解质，防止水钠储留，患儿在甲强龙治疗过程中偶有食欲不振，恶心，给予静点奥美拉唑抑制胃酸后症状明显减轻，未诉其他不适2.3心理护理 患儿正处于青春期，病情危重，因此病有精神行为异常的倾向且住院时间长，费用较高，病程长，患儿产生性格改变，不愿与人交流，言语较少，前期不配合治疗护理，家属因对此病缺乏相关知识，也产生对医护人员的不信任，住院期间，责任护士多于家属及患儿沟通，了解他们的心理变化及顾虑，介绍疾病相关知识及成功案例，增强患儿与家长的信心，缓解患儿及家长的焦虑情绪。配合医护人员的治疗护理工作，

2.4 出院指导 患儿出院后需继续服用醋酸泼尼松，奥卡西平等药物，告知患儿家长勿自行停药或更改药物剂量，定时门诊复查电解质，肝肾功，血常规及血药物浓度，遵医嘱复查头颅核磁及脑脊液抗NMDA抗体，减少外出，适当活动，预防感染，均衡饮食，增强抵抗力.

3讨论

儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎与成人有一定差别，肿瘤患者少，有时可见到本病的轻型或不完全型，以孤立的精神症状，癫痫发作或肌张力障碍为主[5]，这就给我们的护理工作带来了难点，因此，详细询问病情，密切观察病情，加强我们的护理工作成为重要措施之一，以减轻疾病带给患儿的痛苦，减少病死及病残率，更要做好患儿心理护理，指导出院后的康复治疗

参考文献

刘媛媛 曹秉振. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，02（22）：189-193

吴革菲，刘智胜.儿童自身免疫性脑炎[J].中國实用儿科杂志，2014，07（29）：509-514

刘蕾 儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的临床特点及护理[J].中国实用护理杂志，2014，30（30）：32-34

陈倩，李尔珍 奥卡西平治疗儿童癫痫的疗效及药物不良反应[J].儿科实用临床杂志，2009，24（1）：53-55

王华 儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的诊断与鉴别诊断[J].中国当代儿科杂志，2014，16（6）：578-583