浅析三例外伤所致医疗事故争议案例

邓恒兵

【中图分类号】R348.9【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）10-0-02

外伤误诊误治医疗纠纷，是指患者因外力致身体损伤而接受医疗诊治后发生的一类医疗事故争议。这种既有外伤又有诊治失误的医疗事故争议是医疗纠纷的重要类型，也是法医学鉴定、医疗事故鉴定及其调处或审判的一大难点和重点。现报告三例，并就其误诊误治的原因和事故责任等浅析如下。

案例报告

例1.男，45岁。因车祸伤致头、胸、腹，疼痛伴流血1小时余由救护车送入院，拟“胸腹闭合伤、颅脑外伤”收入院。颅脑+颅底+胸部+上、下腹CT示：1、左侧颧部、额颞部皮下血肿;颅内CT扫描未见异常;2、双侧多发肋骨骨折;右侧液气胸、肺组织受压40%左右、右侧创伤性湿肺;右侧胸壁皮下气肿;3、上腹部CT扫描未见明显异常。在插管全麻下行：剖胸探查，右肺叶修补，右侧胸腔闭式引流术。术后三天患者腹胀，左侧胸腔大量积液，引出淡红色液体1200ml，二天后腹胀明显加重，抢救无效死亡。死因为回肠破裂继发弥漫性化脓性腹膜炎致感染性休克死亡。

例2.女，38岁。因车祸伤及头部全身多处，昏迷10分钟后清醒，头颅CT提示：蛛网膜下腔出血、头面部挫伤。给予神经营养、对症治疗，二天后完善头颅MRI、X线检查。提示：左侧尺骨中段骨折，行左上肢石膏固定处理。47天后复查X片提示：左肩关节脱位。考虑肢体为偏瘫，复位无特殊意义，建议康复锻炼，12天后出院。出院后患者当日入住其他医院，经查为左侧全臂丛神经损伤。

例3.女，2岁11个月。因摔伤右上肢，当时疼痛难忍，到医院就诊，行X光片检查未见明显异常，当时未予特殊治疗。患者因右肘关节屈曲活动部分受限1月余，至其他医院行X光片检查，提示右肱骨外上髁骨折。经手术治疗后，患儿右肘关节屈曲功能部分受限（约125°），右肘内翻明显。

讨论

一、外伤后误诊的原因

外伤在临床上很常见，作为临床医生，首先要本着对伤者的高度责任心接诊，同时应尽快了解受伤过程，并通过全面重点的检查掌握主要体征，再综合判断伤情、果断制定治疗方案并及时救治。

分析本3例外伤后误诊的主要原因有：①对伤情估计不足;②未做全面细致的检查;③对伤者缺乏严密观察。

如：例1因车祸造成严重腹部损伤，医生本应在详细了解受伤史后考虑到损伤的严重性和复杂性，却仅仅根据目测估计损伤范围，进行检查和治疗，忽略了严密观察全身一般情况及腹部急腹症体征，也未做任何进一步检查，使回肠破裂大出血这样常见而危险的损伤没被及时发现，贻误了救治时机。而例2在患者入院做了各项检查后，已经检查出患者左侧尺骨中段骨折，在较长时间内治疗效果不佳的情况下，仍未行臂丛神经损伤的检查。例3的患者为未满3岁的幼儿，在就诊时就不能很好的表达主诉，这就更需要医生的仔细检查和诊断，而接诊医生在未仔细阅片的情况下作出诊断，进而发生漏诊。导致这些后果的临床表现只要医務人员稍加观察是不难被发现和诊断的。

二、外伤后误治的原因

本3例外伤误治在很大程度上是由误诊造成的。其主要原因可简单归纳为：①未能及时把握手术指征，延误了治疗时机;②凭主观臆断而挂一漏万，只治其一而忽略了更重要的伤情;③疏于严密观察，未能及时发现和处理伤情变化。

如：例1因未发现回场破裂、内脏大出血而没有采取相应的手术治疗;例2在患者入院进行全面检查诊断治疗后，对左臂治疗效果不佳的情况下，医生未行进一步检查，主观臆断认为偏瘫，继而导致漏诊。而患者自己都感觉诊断不对劲，出院当日就入住了其他医院，并给出了正确诊断。例3则是一个简单的摔伤，但是患者是一个未满3岁的幼儿，因沟通不畅，完全靠医生的仔细检查和诊断。而接诊医生未对X光片进行仔细阅读，未予特殊治疗，导致患儿右肘关节部分功能受限的后果。而此3例患者在入院后到病情恶化之间是有足够的时间可供医务人员诊断处理的，只要医务人员精心诊治是有很大改变可能的。

三、责任分析

由于外伤发生的原因、身体所受暴力的性质、部位、方向，和伤处的解剖特点、内脏功能状况的不同，对伤者的影响和危害也就各有不同。因此，对外伤误诊误治一类的医疗纠纷，其鉴定的难度也相对较大。要求我们必须更加细致地针对具体情况，进行实事求是的具体分析。其关键是要看医方有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的严重不负责任的过失行为，导致误诊误治的原因是否由医方的医疗过失行为所致。

上述误诊误治的原因，是从医方的角度，分析医务人员在诊治外伤过程中是否存在医疗过失行为的问题。诚然，患者外伤后死亡或其他不良后果，虽然外伤在前、是因，但我们应看到，并非外伤后都必然有死亡或不良后果。我们既不能因患者已有外伤，而开脱医务人员误诊误治的责任，也不能因医务人员有一定的过错而将伤者的一切后果全归咎于医方。只有当医方违反外伤的诊疗处理规范的过失行为导致了误诊误治，使本可得到及时有效救治的伤者失去或延误了救治时机，最终造成更大人身伤害后果，即“因果关系”成立，才构成医疗事故。

所谓医疗过失行为，应是指医务人员在主观上存在疏忽大意或盲目自信的问题，从而在诊疗过程中发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的严重不负责任的行为。我们认为，这种医疗过失行为应包括“错误的不作为”和“错误的作为”两种类型。而上述列举的误诊误治原因，都是由于医务人员在工作中主观上存在疏忽大意或盲目自信的问题引起的。分析本文3例，医方在诊疗过程中均有不同程度的不负责任的环节，表现为不仔细询问受伤情况，不认真检查伤情及临床表现，术前术后对病情变化（包括全身情况、生命体征、受伤部位的手术指征等）不观察或疏于检查，甚至在手术中马虎大意、剖腹探查术时不认真检查腹腔出血情况、不仔细阅片等等作为和不作为的过失行为，明显违反了外科有关外伤的诊疗常规和操作规范。因此，我们认为，此3个案例中，医方对患者的后果都应负一定的责任。