探究前循环新发脑梗死患者头晕症状与颈内动脉系统血管病变的关系

易 兰， 倪健强， 杨怡尧， 徐 敏， 方 琪， 董万利

头晕以自身不稳感为特征，是神经科就诊最常见的症状，广义的头晕症状包括：眩晕、晕厥前状态、不平衡感、非特异性头晕[1]，涉及前庭系统疾病、神经系统病变、心血管疾病、精神疾病以及药物副作用等。Moubayed and Saliba等[2]研究已经表明后循环血管病变与头晕密切相关，但临床发现一些前循环脑梗死的患者也会在疾病发生前出现头晕症状，有研究认为这与颈内动脉病变有关，一部分患者在颈动脉支架植入后头晕症状也得到改善[3]。本研究针对前循环新发脑梗死患者，应用全脑血管造影(DSA)这一评估颅内外血管病变的金标准，排除椎-基底动脉系统血管异常，对这部分患者头晕症状与颈内动脉系统血管进行分析，旨在找出两者之间的内在联系，拓宽临床对头晕症状患者脑血管病变的认识，为解决临床问题提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 入选对象 收集2016年4月-2018年4月入住苏州大学第一附属医院神经内科前循环新发脑梗死患者共571例，以发病前24 h内非眩晕性头晕[4](具体描述为慢性头轻飘感、怕摔倒但从无摔倒，可有小的摇晃；主观性姿势或步态不稳、与环境分离，无旋转性眩晕症状；查体无眼震、无客观的共济失调体征；且持续性头晕或反复发作性头晕≥3次且持续时间超过1 h)为主诉,分为头晕组87例与非头晕组147例，住院期间均行全脑血管造影。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)神志清楚，有头晕主诉，可伴神经系统的其他症状或体征；(2)头部MRI明确诊断前循环梗死；(3)均行DSA检查。排除标准：(1)头部MRI明确诊断后循环梗死者；(2)DSA检查存在椎-基底动脉异常(包括狭窄、迂曲、发育不良、胚胎型大脑后动脉)、锁骨下盗血综合征、血管动脉瘤等其他血管疾病；(3)确诊神经心理或精神疾病，如慢性主观性头晕、焦虑、抑郁等；(4)确诊外周前庭神经病变，如耳石症、美尼尔、前庭神经炎、中耳炎等；(5)严重全身系统疾病可能引起头晕症状，如重度贫血、呼吸衰竭、心衰等。

1.3 基线资料 除记录年龄、性别之外，脑血管病其他相关危险因素的判断依照中国国家卒中登记研究中使用的方法[5]，确定高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟，记录同型半胱氨酸值、C-反应蛋白值、总胆固醇值、甘油三酯值、低密度脂蛋白胆固醇值、高密度脂蛋白胆固醇值。记录前循环责任病灶部位：基底节、放射冠、脑叶。

1.4 影像学检查及评估方法

1.4.1 DSA检查 应用德国西门子公司生产Artis zee数字减影血管造影X线机对患者实施检查，做好相关的术前准备，使用Seldinger法对患者的右股动脉实施穿刺，对患者实施血管造影，依次对患者颈总动脉开口、颈动脉分叉及各分支血管、椎动脉、锁骨下动脉进行观察，观察血管内是否存在狭窄、形态变化。由我院2名具有5 y以上工作经验的医师对患者的数字减影血管造影检查结果进行分析。

1.4.2 血管病变判定标准 (1)DSA评估血管狭窄程度分级标准参照文献[6]：血管狭窄率≦29%为轻度；30%～69%为中度；70%～99%为重度；100%为闭塞。(2)血管迂曲判定标准：迂曲血管的角度按Metz[7]分类法的模式图(迂曲动脉测量见图1)测量方法测量，沿构成迂曲的两段血管轴心各作延长线，用量角器测量两延长线所交叉而成的角度α。颈内动脉迂曲程度评级：参照 Metz[7]的定义，迂曲角度α小于90°者称为动脉迂曲，Ⅰ型(轻度扭结)：60°≤α<90°；Ⅱ型(中度扭结)：30°≤α<60°；Ⅲ型(重度扭结)：α<30°，“螺旋”形归到其中。(3)发育不良(或一侧优势)为管腔一致变细≤正常侧1/3。(4)胚胎型大脑后动脉：起源于颈内动脉的后交通动脉(PCOA)在胚胎时期未退化且伴有同侧P1段发育不良或缺如的大脑后动脉(PCA)。(5)参考中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会共识，制定本研究侧支循环开放分三级：一级侧支途径指前后交通动脉开放；二级侧支途径指软脑膜血管吻合、皮质内血管吻合、硬脑膜与软脑膜血管间吻合、颅内外血管的吻合；三级侧支途径指新生毛细血管。

2 结 果

2.1 ACI头晕组和非头晕组一般资料的比较 本研究纳入ACI患者234例，头晕组87人，男性占67.8%，平均年龄为(64.28±9.818)岁；非头晕患者146人，男性占76.2%,平均年龄为(62.28±10.846)岁。比较头晕组与非头晕组两组间年龄、性别、高血压、糖尿病、甘油三脂、总胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇、冠心病、吸烟、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白等脑血管危险因素，单因素分析表明ACI患者高血压、总胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇增高、脑血管危险因素(VRFs)≥3与头晕症状有关(P<0.05)(见表 1)。

2.2 ACI头晕组和非头晕组责任病灶部位、颈内动脉系统血管病变、侧支循环开放的比较 比较ACI两组间责任梗死部位(见表2)；大脑中动脉病变(见表3)；侧支循环(见表4)均无统计学意义。针对双侧ICA狭窄及迂曲情况进行两组间比较(见表3)，一侧狭窄合并迂曲、中度ICA迂曲在两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。大脑前动脉病变因病例数太少未纳入统计。

2.3 脑血管危险因素及颅内外血管病变对ACI头晕的危险度 以ACI头晕为因变量，对经单因素分析有显著意义的自变量高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、VRFs≥3、双侧ICA狭窄迂曲情况、ICA迂曲程度作多因素Logistic回归分析示(见表5)，低密度脂蛋白胆固醇升高，一侧狭窄合并迂曲为ACI出现头晕症状的独立危险因素(P<0.05)。

表1 两组患者基本资料的比较

注：脑血管危险因素(VRFs)包括：高血压、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟、高同型半胱氨酸、心肌梗死，其中合并3个及以上认为VRFs≥3。头晕组与非头晕组比较*P<0.05，差异有统计学意义

表2 病灶部位单因素回归分析

表3 颈内动脉系统血管病变单因素回归分析

头晕组与非头晕组比较*P<0.05，差异有统计学意义

表5 颈内动脉系统脑梗死后头晕的多因素回归分析

头晕组与非头晕组比较*P<0.05，差异有统计学意义

3 讨 论

一项基于人群的随访研究发现急诊科诊断头晕或眩晕的患者发生卒中或心血管事件的可能性是正常者的两倍[8]。头晕可以是缺血性脑血管病的早期表现，关于颈内动脉(ICA)的异常与头晕、眩晕的相关性仍有争议，头晕较眩晕症状轻，发生率确高，立即来医院就诊少，本研究选取ACI患者，重视这部分伴随头晕症状患者可能存在的血管问题。

既往Hongxi Chen[9]研究头晕患者根据卒中史及危险因素分层，研究发现脑梗组头晕与椎-基底动脉(VBA)狭窄显著相关，与ICA狭窄无关性，认为头晕不是ICA狭窄的显著预测因子。本研究排外VBA异常者，纳入234例ACI患者，发现头晕症状与一侧ICA狭窄合并迂曲(OR=1.480，P=0.036)相关，这一结果提示ICA也可能参与了头晕的发病，与上述文献结果不同的主要原因为入选病例资料的标准不同所导致。有文献报道，颈内动脉迂曲可以引起眩晕、黑蒙、持续性耳鸣、偏瘫[10]，王利军等[11]利用临床获得的颈内动脉数据建立颈内动脉扭曲的几何模型，进行数值模拟，认为严重的动脉扭曲可能是脑缺血发作相关因素之一。因此，一侧ICA狭窄合并迂曲能严重加重颈内动脉系统血流灌注不足，引起脑缺血症状。有研究认为ICA发出的颈鼓支参与内耳供血相关，大脑皮质额叶运动前区[12]与前庭神经核神经投射相关[13],顶叶岛叶皮质和颞上沟或颞中沟代表前庭皮质[14]与半规管、耳石的传入纤维相关，这些结构可能在ACI相关性头晕中起一定作用，这些功能区域缺血，引起前庭功能紊乱容易出现头晕症状，本研究对ACI脑梗死部分进行分析，未发现ACI头晕症状与梗死部位相关，可能与病例数较少有关。另外，本研究ICA患者头晕组较无头晕组一级侧支开放率更高(35.6% vs 26.2%)，Willis环是联系脑内前后循环的初级侧支循环，颅内血液可通过前、后交通动脉重新分布，在颅内血管出现急慢性闭塞时起代偿作用，当一侧ICA 狭窄或阻塞，若对侧ICA及VBA 代偿全脑供血不足时，有出现颈内动脉及椎-基底动脉供血区灌注不足可能，显示“颅内盗血综合征”，最先引起头晕症状。本文不足之处未对前循环、后循环脑供血行脑灌注功能分析进一步证实。

有文献报道头晕与高血脂、高血糖、高血压、代谢综合征等脑血管危险因素有关[15]。本研究多因素分析发现低密度胆固醇(LDL-C)是ACI头晕症状发生的独立危险因素，可能的解释是VRFs与动脉粥样硬化有关，LDL-C是其形成的重要因素，导致ACI患者头晕组的血管基础较差。长期动脉粥样硬化使血管内皮的结构和功能损伤程度加重，加速大动脉血管壁的肥厚、重塑(血管迂曲或延长、扩张)、斑块形成，此外，高血脂状态使血浆粘度增加，形成微血栓，因耳内前庭器和前庭核的血供来自小动脉分支，缺乏侧支循环，对缺氧特别敏感而较易受损，动脉粥样硬化使得这些微血管容易发生循环障碍，前驱症状以头晕常见。

综上所述，头晕与脑血管的功能状态紧密相关，本研究认为椎-基底动脉血管正常的ACI患者头晕症状与合并低密度脂蛋白胆固醇增高、一侧ICA狭窄伴迂曲密切相关，重视这部分ACI患者发病前出现的头晕症状，早期进行危险因素及血管功能、脑灌注的筛查，及时干预，对于疾病的预防与控制有巨大的作用及影响。本研究为单中心、小样本、回顾性调查，有待于多中心、大样本、前瞻性研究予以进一步的证实。