7例胶质肉瘤临床特征分析

(皖南医学院第一附属医院神经外科，安徽 芜湖 241000)

胶质肉瘤(gliosarcoma，GS)是一种罕见的高度恶性的中枢神经系统肿瘤，约占胶质母细胞瘤的1.8%～8.0%，多见于中年男性，男女发病率比例大约为2∶1，临床预后极差[1]。本文作者收集本科室自2010年1月—2017年12月收治的7例GS患者，将其临床特点及诊疗经过汇报如下，以便让大家更进一步的了解GS。

1 对象与方法

1.1研究对象 ①入选条件： 2010年1月—2017年12月于皖南医学院弋矶山医院神经外科接受治疗的GS患者，一共7例，其中男5例，女2例。年龄35～63岁，平均50.8岁。病程4 h～3个月。②临床特征：就诊时首发症状为头痛的2例，3例表现为抽搐，以记忆力减退、肢体乏力、意识障碍为首发症状的各1例，无明显症状因外伤后查头颅CT偶然发现1例。7例中5例是原发性胶质肉瘤，其余2例是继发性胶质肉瘤，均继发于WHO分级中的Ⅲ级胶质瘤。

1.2方法 ①收集资料：包括患者个人基本信息、发病情况、临床表现、影像学特征、诊疗经过、病理学特征及随访资料。 ②分析总结： 通过查找最新的文献对收集的资料进行系统的分析，以加深大家对GS的认识。在患者首次就诊出院后即开始随访，若患者随访途中死亡，则本次随访终止。随访方式多种多样，具体有电话、短信、微信、QQ及上门随访等，本次首选电话随访，辅以短信、微信及QQ随访，个别特殊患者选择上门随访。 最后一次随访时间是2017年12月。

2 结果

2.1影像学结果 入选的7例患者均有完整的影像学资料，包括CT及MRI等。影像学资料显示所有患者的病灶均位于幕上，且单发病灶居多，有6例，多发病灶很少，仅有1例。7例患者中有4例病灶位于颞叶，其中左侧颞叶3例，右侧颞叶1例，余下的3例中，额叶、顶叶及枕叶各占1例。病灶体积为2 cm×2 cm×1 cm～6 cm×5 cm×4 cm之间。CT扫描示7例肿瘤主要表现为混杂密度、低或略高密度影，边界不清(见图1a)，强化后呈不规则状，常伴有坏死灶，周边脑组织明显水肿。7例肿瘤在MRI上主要表现为囊实性异常信号影，形状不规则，T1WI呈不均一的长T1信号(见图1b)，T2WI呈不均一的长T2信号(见图1c)，肿瘤实体强化后呈椭圆形环状，未被强化的为囊变区或坏死区(见图1d)。

2.2病理检查结果 ①肉眼观：肿瘤大体呈暗红或灰褐色，边界欠清或不清，肿瘤实体血供丰富，质地较硬韧；囊变腔内可见陈旧性出血或坏死。②镜下观：见呈弥散性混杂排列的胶质及肉瘤两种细胞成分(图2a)，其中图 2a胶质细胞瘤成分呈梭形或多形性，束带状或栅栏状排列，核圆形或畸形，多见核分裂象，可见瘤巨细胞，肿瘤内皮血管增生明显，坏死、出血多见。肉瘤细胞成分呈弥散性分布，呈长梭形、多角形，核大、染色深，核分裂象多见。免疫组化染色显示:对GFAP呈强阳性反应是胶质瘤成分，对GFAP呈阴性反应的是肉瘤成分，两者相互交错排列形成较为明显的巢团状区(见图2b)。

图1 神经胶质肉瘤的影像学表现

注：a.右侧额叶见团状稍高密度影，周围见不规则片状低密度影，中线结构局部左偏(箭头所示)；b.右侧额叶可见团块状囊实性异常信号影，边界不清，T1WI呈等、稍低混杂信号(箭头所示)；c.T2WI呈高、稍高混杂信号，瘤周有大片水肿(箭头所示)；d.增强扫描示：肿瘤实体强化后呈椭圆形环状，边界较清，瘤内囊变及坏死区无强化(箭头所示)。

图2 神经胶质肉瘤的病理学表现

注：a.HE染色：两种瘤细胞呈弥漫性混杂排列，异型性明显，可见核分裂象(×200)；b.免疫组化染色：胶质瘤成分GFAP(+)，胶质细胞被染色，肉瘤成分GFAP(-)，肉瘤细胞不被染色，两种瘤细胞成分相互交错排列(×200)

2.3诊疗方法与结果 7例肿瘤患者手术指征明确，无明显手术禁忌，在术前检查完善的前提下均行手术治疗，全切除肿瘤6例，另外1例因肿瘤多发及位置较深等因素行次全切除。手术中未见死亡病例。术后行辅助放化疗的6例，另外1例因个人体质原因未行放化疗。本组实验中的7例患者已有5例死亡，2例存活中。5例死亡病例随访时间为6～14个月，存活病例将继续随访，直至患者死亡。多发的1例患者次全切除术后行放化疗存活6个月后死亡。单发的6例患者全切除术后5例行放化疗，其中有3例分别于术后第6个月、9个月、14个月死亡，2例存活，存活时间分别为2个月、4个月，另外1例单发患者术后因个人体质原因未行放化疗，于术后第3个月死亡。本组5例患者均死于肿瘤复发形成的脑疝，其余2例目前仍存活。

3 讨论

胶质肉瘤是颅内高度恶性肿瘤，相当于WHO分级Ⅳ级，其特点为肿瘤内包含胶质瘤和肉瘤两种成分。国内曾有学者报道，GS多发于额叶，其次是顶叶，而鞍区、小脑等部位较为少见[2]，国外文献报道与之相似[3]。GS临床表现可以有多种表现形式，如头痛、瘫痪、呕吐、癫痫发作及视力障碍等，GS易发生转移，且多为颅外转移，多转移至肺、肝、淋巴结等部位[4]。

GS的影像学表现也缺乏特异性[5-6]。其CT主要表现为混杂密度、低或略高密度影，大多边界不清，其内可见囊性坏死，偶有钙化，周边有水肿，被中等程度强化后呈不规则状，强化后的肿瘤实体边界较清。本组7例肿瘤CT主要表现为混杂密度影，高密度影少见，常伴有坏死灶，周边可见明显水肿的脑组织。其MRI表现有两种类型，分别为团块状和结节状，前者呈分叶状，形态不规则，呈现长T1、T2信号，伴有坏死、囊变，病灶可被明显强化，强化后可见含有条纹状强化带的大小各异的壁结节；后者多为椭圆形，形态较规则，边界多清楚，呈长T1、长T2信号，瘤旁有轻中度水肿带，增强扫描后可见明显强化的病灶。本组7例肿瘤MRI主要表现为不规则囊实性高、低或者混杂信号影，实体强化后呈椭圆形环状，坏死及囊变区则不被强化，部分病变周围可见水肿，这和胶质母细胞瘤的影像学表现十分相似，故术前影像学诊断多不能确诊，并且还有可能误诊为脑胶质瘤、脑膜瘤等。因此，仅仅依靠影像学资料不能确诊GS。

GS的确诊只能通过病理学检查。光镜下胶质肉瘤可观察到核分裂象及异型性明显的两种成分，分别为胶质瘤成分(主要是胶质母细胞瘤或星形细胞瘤)和肉瘤成分(主要是恶性间叶组织细胞瘤)。GS典型的镜下特征是肉瘤成分和胶质瘤成分呈弥漫性交错排列。但只用HE染色诊断困难，有时要用对诊断GS有重大意义的网络纤维染色、GFAP和Mac387免疫组化染色。对GFAP呈强阳性反应的是胶质瘤细胞，对GFAP呈阴性反应的则是肉瘤细胞，而Mac387及网络纤维染色则与前者恰恰相反，这就是形成较为明显的相互交错排列的两种巢团状图像的原因[7]。本组7例患者，HE染色可见到异型性明显的两种肿瘤细胞，所有病例均行免疫组化染色，对GFAP呈阴性反应是间叶组织细胞瘤，对GFAP呈强阳性反应是胶质细胞瘤或星型细胞瘤，这两种肿瘤成分在镜下相互交叉排列。凭此较为典型的病理检查结果可确诊GS。

目前GS首选治疗方法是手术切除肿瘤，根据具体情况，术后予以放化疗。近来有学者主张基因治疗，但还在基础研究阶段[8]。患者术后平均生存期与手术中肿瘤切除程度密切相关[1，9-10]，在不影响患者重要功能的前提下，应尽量全切除肿瘤。术后放化疗对延长患者生存时间或许有帮助，Walker等[11]研究发现，运用烷化剂如替莫唑胺化疗联合放疗可明显提高患者2年生存率。而Han等[12]却发现烷化剂对GS的疗效有待进一步研究。至于放疗，国外有学者把其作为GS术后常规治疗方案，但并未延长患者生存时间及减少复发率。国内有学者认为，放疗有可能会导致继发性GS，放疗既是GS的治疗手段，但又和颅内新病灶的产生有一定的因果关系，应特别关注[2]。即使是经过个体化治疗的GS患者，也只能存活6.25～11.5个月[12]。因此，胶质肉瘤的发生发展过程、规范化放化疗以及分子靶向治疗等相关的转化仍需要进一步研究。