刘桂彪,苏江2,谢正德,池超超,李松年,李奋强
(1. 广西科技大学第一附属医院神经外科,广西 柳州 545002; 2. 广西科技大学第一附属医院放射科,广西 柳州 545002)
乙状窦后入路开颅是处理桥小脑角区病变最常用手术入路,手术是利用横窦-乙状窦夹角(TSSJ),骨窗要显露横窦下缘和乙状窦内侧缘;该入路对横窦-乙状窦夹角的精准定位是关键步骤之一;开颅时为暴露此夹角所钻取的骨孔称之为“关键孔”[1],临床上多采用颅表标记来确定“关键孔”在颅骨外表面的位置,一般选取在“星点”处,然而临床及解剖研究表明,星点与横窦-乙状窦夹角的位置关系存在很大的解剖变异,因此增加了静脉窦损伤的风险[2-7]。周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法,“关键孔”在颞鳞——顶乳缝后下1 cm,可显露横窦与乙状窦结合处,但我们既往应用该方法过程中因个体因素仍存在较大的变异,也给开颅过程中带来一定的风险。在此基础上我们采用三维CT重建技术对横窦-乙状窦夹角(TSSJ)的进行精准定位,通过对23例行乙状窦后入路个体化骨瓣开颅手术患者的验证,可明显降低静脉窦损伤的风险,颅骨缺损明显减少。现将应用结果报道如下。
1.1一般资料 2016年1月—2018年12月在我科行乙状窦后入路骨瓣开颅手术治疗的23例患者。其中男9例,女14例;年龄为35~78岁,平均(59.60±10.00)岁;其中听神经鞘瘤8例,脑膜瘤3例;面肌痉挛7例;三叉神经痛5例。
1.2颅骨三维CT重建及制作 所有患者术前均行颅底1 mm薄层CT扫描后,即在工作站进行颅骨三维重建等处理,在重建的颅表上可清晰显露颞鳞—顶乳缝、枕乳缝、人字缝,并确认“星点”位置(见图1A);在“星点”上方2 cm处“切除”颅盖骨即“获得”颅底骨,再从正中矢状线“切除”一半颅底骨后,沿检查者的视线翻转180°至颅骨内表面,此时可清晰地看到横窦、乙状窦沟及横窦-乙状窦沟夹角,用“剪切”工具于夹角处(TSSJ)的内侧缘模拟钻孔即获得一“骨孔” (见图1B);将图像向相反方向翻转180°后即在颅表得到了一个同等大小“骨孔”,此孔即为手术开颅时的“关键孔”位置,此时以“星点”为原点,星点至顶乳缝-颞鳞为X轴;通过“星点”,并垂直于星点至顶乳缝-颞鳞为Y轴,建立颅表坐标,并用工作站自带的测量工具测量星点到“关键孔”圆心的距离(见图1C),将坐标值做术中指导。
图1 颅骨三维重建
注:A:显示人字缝、枕乳缝、颞鳞-顶乳缝及“星点”;B:显示横窦、乙状窦沟/横窦-乙状窦沟夹角(TSSJ) 及模拟“钻骨孔”;C:以“星点”为原点建立颅表坐标, 测量其到“关键孔”圆心的距离
1.3手术开颅 常规直枕下乙状窦后入路,清晰暴露顶乳缝-颞鳞、枕乳缝、人字缝以确认星点位置,外侧暴露乳突基底内侧;用无菌“美兰”棉签笔以“星点”为原点,星点至顶乳缝-颞鳞为X轴;通过“星点”,并垂直于星点至顶乳缝-颞鳞为Y轴;将测定骨孔圆心坐标值与术中相对应颅表坐标比对、并以圆心点为中心钻孔,即得到“关键孔”,“关键孔”内恰好可以看到横窦-乙状窦交角内侧缘的位置(见图2)。从“关键孔”处开始铣开骨瓣,但不要求一步到位至乙状窦内侧缘,一般距乙状窦内侧缘0.3 cm铣开骨瓣,再用磨钻与咬骨钳交替向外磨/咬除0.3 cm骨质即可,这样可以避免乙状窦损伤及乳突导静脉出血(其余均可一步到位铣开骨质),不必多点钻孔骨瓣开颅。
图2 横窦-乙状窦沟夹角(TSSJ)
注:术中以“星点”为原点建立颅表坐标, 测量其到“关键孔”圆心的距离与术前CT相吻合,“关键孔”内恰好可以看到横窦-乙状窦交角内侧缘的位置
23例患者乙状窦后入路均使用铣刀骨瓣开颅,所有的“关键孔”位置均位于星点前下方。过程顺利无一例损伤乙状窦和横窦,获得了满意的术野显露。骨瓣切除平均用时57 min;术中骨瓣复位良好,颅骨缺损明显减少(见图3);术后常规用弹力绷带包扎切口,无一例发生皮下积液、切口脑脊液漏和颅内感染等。局部外观正常,病人除了早期枕部皮肤麻木外(与术中牵拉枕大神经有关),自我感觉均好。
图3 骨瓣开颅复位情况
乙状窦后入路开颅是处理桥小脑角区病变最常用手术入路,该入路对横窦-乙状窦夹角的精准定位是关键步骤之一;开颅时为暴露此夹角所钻取的骨孔称之为“关键孔”[1]。周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法,“关键孔”在颞鳞——顶乳缝后下1 cm,可显露横窦与乙状窦结合处,但我们既往应用该方法过程中因个体因素仍存在较大的变异,我们利用CT工作站强大的三维重建功能定出“关键孔”(横窦-乙状窦夹角内侧缘),在23例患者中,星点离“关键孔”圆心距离(外下方)为7.1~14.8 mm,平均(13±3.5) mm,可见“关键孔”位置的确因个体差异而解剖变异较大。如果使用文献介绍常规方法于星点处或星点附近钻“关键孔”及多点钻孔骨瓣成形的方法,可造成手术时间延长、增加静脉窦损伤出血及过多的颅骨缺损等,因此,依每个患者解剖特点选择个体化开颅方式是必要的。
本次研究是在周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法的基础上,采用三维CT技术在颅表对横窦-乙状窦夹角(TSSJ)的进行精准定位,直观、准确、易于操作。本组研究发现,采用该方法患者可以精准定位横窦-乙状窦夹角内侧缘,过程顺利,无一例损伤乙状窦和横窦,获得了满意的术野显露。骨瓣切除用时少于常规开颅;术中骨瓣复位良好,颅骨缺损明显减少,无切口脑脊液漏和颅内感染等发生。
关于单孔骨瓣开颅的可行性问题:在以往的相关报道中,一般采用多点钻孔骨瓣成形的方式[8-9],除关键孔外,还在上项线和骨窗最下端各钻1孔。但静脉窦和骨沟粘连一般不紧,经关键孔剥离后(用明胶海绵等保护)损伤机会不大,除非肿瘤很大而且向天幕方向生长,一般不必刻意暴露过多横窦下缘,故在上项线打孔实无必要性;枕大孔附近硬膜与骨板之间十分疏松,利用铣刀能转弯切割特性,亦不需另外打孔[10]。本研究结果表明,运用三维CT定位枕下乙状窦后入路骨瓣开颅,是安全、可行的,和传统方法比较,更为快捷、微创,颅骨缺损更少。
值得注意的是,除了强调准确定位外,由于枕下乙状窦后入路开颅容易损伤静脉窦,其风险高于幕上的翼点入路等其他颅底手术,是一门“精细活”;因此我们要求开颅医生必须经过系统培训,能够熟练使用磨钻及铣刀,一般为高年资主治医师或以上方可进行主刀开颅,这样尽可能避免损伤横窦、乙状窦等,以防引起不良后果,这与美国医学教育的核心理念“明确分级并逐步进阶”是相符合的[11]。