低位肌间沟麻醉在前臂手术中应用效果的临床观察

郑宋清

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2017 年12 月在本院行前臂手术的患者108例, 其中男75例, 女33例；年龄12～84岁,中位年龄43 岁；其中尺桡骨骨折34 例, 尺骨骨折30 例, 桡骨骨折28例, 前臂血管瘤10例, 骨瘤2例, 肌间软组织瘤4例。

1.2 方法 患者去枕平卧, 头偏向对侧, 患侧肩下垫薄枕,上肢紧贴身旁。先令患者抬头, 显露胸锁乳突肌的锁骨头,在锁骨头的后缘 可摸到一条肌肉即前斜角肌, 前斜角肌后缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌, 前中斜角肌之间的间隙即为肌间沟。前中斜角肌间隙内略偏中斜角肌侧, 紧贴肩胛舌骨肌上缘处(其下方为锁骨下动脉)定为穿刺点(约C7水平)［1］。皮肤常规消毒, 神经刺激仪穿刺针垂直于皮肤进针, 进入皮肤后呈45°向下、后、内穿刺。神经刺激仪设置为0.8～1.0 mA(2 Hz, 0.1 ms)。缓慢进针约1～2 cm 时大多有突破筋膜感直至获得前臂肌肉反应后, 缓慢注射25～40 ml 局部麻醉药(0.596%～0.894%甲磺酸罗哌卡因液10～40 ml)。注药时应多次回抽, 确保无血液、气体和脑脊液后, 再注入局部麻醉药物。

1.3 观察指标及疗效判定标准 观察分析患者的麻醉效果,麻醉效果分为3 个等级, 判定标准：①患者术中未感疼痛,判定为优秀；②术中存在神经阻滞不全, 且需追加静脉麻醉药物来增强麻醉效果, 判定为良好；③神经阻滞效果不明显,追加麻醉镇痛药物后, 麻醉效果仍不明显或改变麻醉方式,判定为差。麻醉优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。

2 结果

108 例施行前臂手术患者进行低位肌间沟麻醉中, 麻醉优秀102 例(94.44%), 良好6 例(5.56%), 无一例无效, 麻醉优良率为100.00%。

3 讨论

前臂手术采用臂丛麻醉的方式, 锁骨上、腋路、肌间沟和锁骨下血管旁等为常用的入路方法［2,3］, 但手术中经常出现前臂麻醉效果不佳(镇痛效果不全甚至无效, 区域麻醉不全等), 需要联合其他麻醉方式或更改麻醉方式才能完成手术。为了解决这一问题, 作者重新复习了有关臂丛神经分布及走向的解剖结构, 发现臂丛神经起始于C5～T1颈神经的前支, 部分起始于C4和T2。在上肢终末神经形成之前, 分为干、股和束。在颈部, 神经干走行在前、中斜角肌之间。颈前筋膜的延续形成斜角肌和神经鞘膜, 这个鞘膜的潜在间隙为神经阻滞麻醉提供了解剖学基础。臂丛神经干在肌间沟内分为上、中、下干, 而主要支配前臂的神经是尺、桡神经和正中神经, 主要由中、下干分出, 位于肌间沟的最低点, 相当于C7水平(见图1), 即前、中斜角肌肌间沟的最下端。要获得前臂手术时麻醉的最佳效果, 就必须充分的麻醉到臂丛神经的中、下干。作者体会：选择穿刺点时, 首先找到前、中斜角肌, 然后在锁骨上摸到锁骨下动脉搏动点, 搏动点上方靠近前斜角肌的这个点, 即前、中斜角肌肌间沟的最下端, 在这个点上用神经刺激仪穿刺针穿刺, 获得前臂肌群特别是尺侧肌群收缩反应时, 缓慢注入局部麻醉药液, 该法能满足前臂手术的要求, 起效快, 麻醉效果确切, 操作简单成功率高,对呼吸循环影响小, 安全性高［4-8］。作者在对108 例施行前臂手术患者进行低位肌间沟麻醉中, 麻醉优秀102 例(94.44%),良好6 例(5.56%), 无一例无效, 麻醉优良率为100.00%。纠其原因, 是在麻醉中麻药能充分浸润到颈丛神经的中、下干。其中6 例虽有麻醉效果, 但效果欠佳, 范围不全, 可能与臂丛神经变异有关。据报道, 臂丛的组成常见变异(发生率为16%),根、干、束均可发生［9-12］；或是穿刺完毕后在注药过程中穿刺针滑脱出穿刺点所致。作者体会, 操作时肌间沟定位必须准确, 不要把胸锁乳突肌锁骨头与前斜角肌之间的三角形间隙当成肌间沟；定位准确后, 针进入肌间沟推注药液时必须保持针尖位置固定, 防止针移出肌间沟；推注药液时缓慢均匀加压, 使药液在肌间沟内充分扩散浸润, 防止渗出肌间沟筋膜外, 造成肌间沟内麻药容量不足导致阻滞不完善。

图1 臂丛神经干在肌间沟内分布情况

综上所述, 低位肌间沟麻醉能够满足前臂手术的麻醉要求。