呈“热结节”显像的滤泡性乳头状甲状腺癌1例

黄东，欧晓红

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，起源于甲状腺上皮。在分化型甲状腺癌中，乳头状腺癌(papillarythyroidcancer,PTC)占比超过70%[1]。近年来，滤泡性乳头状甲状腺癌(follicularvariantofpapillarythyroidcarcinoma,FVPTC)的发病率逐渐升高，占PTC的24%～33%，甚至有文献报道达到了41%[2]。在甲状腺病变中，依赖放射性锝或碘的甲状腺显像可以无创地反映甲状腺功能。虽然临床上通常在TSH降低时才使用甲状腺显像评价甲状腺结节，但其诊断甲状腺自主功能结节的敏感性却优于TSH的评价效能，尤其在碘缺乏地区[3]。甲状腺“热结节”通常提示良性病变，但仍有可能为恶性病变。我们收治了一例甲状腺显像呈“热结节”，但病理检查确诊乳头状甲状腺癌的无症状患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男，51岁，因体检发现甲状腺结节就诊。患者无颈部疼痛不适，无怕热、多汗、手抖、心慌等症状。查体：甲状腺无肿大及触痛，未闻及血管杂音，未扪及明显结节。彩超(PhilipsiU22)显示(图1A～C):甲状腺右侧叶实性弱回声结节，边界欠清,血供丰富(Adler血流分级2级)。主要实验室检查结果如下(括号内为正常值参考范围,下同)：FT33.33(2.3～4.2)pg/mL，FT41.29(0.89～1.76)ng/dL，TSH0.782(0.55～4.87)μIU/ml，TPO-Ab27.00(0～60)U/ml，Tg-Ab18.0(0～115)IU/ml。血沉、血电解质、心电图检查结果均未见异常。

虽然甲状腺显像提示该结节可能为自主性高功能结节，但超声影像提示该结节血供丰富，边界不清，不能排除恶性可能。进一步行彩超引导下细针穿刺活检，病理结果提示大量红细胞中见极少许甲状腺滤泡上皮细胞，部分滤泡上皮似呈乳头样结构，不能排除恶性。进一步行“甲状腺右侧叶切除术+术中冰冻活检”，术中冰冻提示“甲状腺滤泡癌可能”。随后行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术”。术中见右侧甲状腺中上份有大小约1.2cm×1.0cm×1.0cm包块，质硬，边界不清，无包膜，剖面呈实性，伴有砂粒样钙化；颈部中央区有多枚淋巴结，质韧，直径约0.3～0.7cm。石蜡病检显示右甲状腺包块为具有滤泡变异的乳头状癌(图2)，右颈中央区淋巴结见少许脂肪组织及淋巴结2枚，无癌转移。出院诊断：甲状腺右侧叶FVPTCpT1bN0cM0。根据2015美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)指南，患者肿瘤分期为pT1bN0cM0I期 低危，建议1月后清甲治疗。1+月后入院完善相关检查：TSH 86.8(0.27～4.87)mIU/L，Tg 2.8(0～70)μg/L,TG-Ab 12.2(0～115)IU/mL，FT32.14(3.6～7.5)pmol/L，FT45.29(12～22)pmol/L，TPO-Ab<5.00(0～60)IU/mL；131I全身显像(5mCi)提示颈部少许功能性甲状腺组织残留。完善检查排除禁忌症后予以口服100mCi131I清甲。出院后继续优甲乐162.5μg qd。临床随访2年过程中复查颈部超声：颈部未见确切异常；Tg 0.75(0～70)IU/mL,TG-Ab<10(0～115)IU/mL。现无明显不适，考虑处于完全缓解状态。

图1 该患者的影像学检查结果(箭头示病灶)

Figure 1. Imaging Data of This Case(Lesions Indicated by Black Arrows)

图2 甲状腺结节的组织学

Figure 2. Histology of the Resected Thyroid Nodule

PanelA:HE×40;PanelB:HE×100;PanelC:HE×400;Thelesionswereindicatedbyarrows.Thefollicular-likecellswerescattered,andthesizeoffollicularcolloidvaried.Partofthefollicularepithelialcellsproliferatedwiththenucleiofgroundglasslikenuclei(asindicatedbytheblackarrow),nucleargrooves(asindicatedbythegreenarrows)andpseudoinclusion(asindicatedbytheredarrows).

2 讨 论

随着检查技术的进步，尤其是彩超在甲状腺检查中的广泛应用，甲状腺结节检出率也上升至33%～68%[3-5]。大多数偶然发现的甲状腺结节为良性，包括高功能或正常功能腺瘤、结节性甲状腺肿及甲状腺囊肿等。甲状腺恶性肿瘤在甲状腺结节患者中的发生率约7%～15%[6]。依据良恶性的不同，甲状腺结节的临床治疗方式也有很大差异，因而对甲状腺结节的临床处理重点就在于鉴别诊断甲状腺良恶性。以放射性锝或碘为显像剂的甲状腺显像可用于评价甲状腺结节功能情况，根据结节对高锝酸盐或碘的摄取程度将结节分为冷结节、凉结节、温结节及热结节。目前ATA指南推荐TSH亚正常甲状腺结节患者进行甲状腺显像，以确定甲状腺结节是否为功能自主结节。如结节不摄取放射性锝或放射性碘(冷结节)，则需进一步检查以确定或排除恶性结节。如甲状腺结节摄取显像剂增高，同时其余正常腺体的显影受到抑制(热结节)，则将其归类为功能自主性结节。通常认为功能自主性结节为恶性肿瘤可能性较小，不必行进一步细针穿刺活检等有创检查[7]。

本例患者的TSH虽然在正常范围内，但甲状腺显像显示甲状腺右叶结节摄取高锝酸盐增高，正常甲状腺组织放射性摄取受到抑制，为比较典型的“热结节”征象。患者的血TSH水平为正常低限，可能与热结节体积较小有关。Chami等[8]研究了248例孤立功能自主性甲状腺结节患者，发现49%的患者表现为TSH正常，这部分患者的甲状腺结节较小，平均直径小于24.66mm；而伴有TSH降低的功能自主性甲状腺结节较大，平均直径约33.03mm。本例患者显然符合TSH正常的不典型自主性甲状腺结节。虽然甲状腺显像提示甲状腺功能自主性结节，但超声影像却发现结节具有弱回声、边界欠清等可疑特征[9]。因此，与患者沟通之后，患者接受了细针穿刺活检及手术治疗，而病理结果提示病灶为具有滤泡变异的乳头状癌。近年来时有典型功能自主性结节，即同时具有甲状腺激素水平异常(TSH降低伴或不伴T3或T4升高)和高摄取99TcmO4 、123I或 131I的甲状腺结节，最后被证实为恶性肿瘤的病例报道[10-12]。据Mirfakhraee等[13]报道，功能自主性结节术后发现结节为恶性肿瘤或含有恶性肿瘤的几率为0.4%～11.8%，平均为3.1%。

通常病例结果为恶性肿瘤的甲状腺“热结节”包括两种情况：一种为整个热结节内组织均为分化好，能够分泌甲状腺激素的滤泡性或乳头状甲状腺癌[10-12]；另一种为高功能腺瘤内隐藏有小的恶性肿瘤病灶[14]。本病例的病理结果属于前一种；由于结节体积相对较小，分泌的甲状腺激素不足以引起体内甲状腺激素水平升高及TSH水平降低。有文献报道[13]，在有高功能的恶性甲状腺肿瘤中，57.1%为乳头状癌(其中FVPTC占18.2%)，36.4%为滤泡状癌，其余部分为Hurthle及Insular细胞癌。本例患者的病理结果为具有滤泡变异的乳头状癌，属于乳头状癌的一种。

甲状腺癌表现为热结节的病理生理机制目前尚不完全清楚。TSH受体或与之偶联的G蛋白的α链的变异导致细胞内环磷酸腺苷异常增高，刺激细胞生长与激素合成与分泌功能增加，是良性自主高功能腺瘤及非免疫源性毒性甲状腺增生其产生过多的甲状腺激素的重要病理生理基础之一[15-18]。在高功能恶性甲状腺肿瘤中可能存在同样的基因变异，例如Russo等[17]曾报道过一例表现为功能自主性结节的甲状腺岛状癌(乳头状癌的一种亚型)通过基因分析发现TSH受体基因的突变。但也有学者称，在高功能的甲状腺癌中未发现TSH受体或与之偶联的G蛋白编码基因突变[18]。

综上所述，我们报道了一例甲状腺热结节不典型，最终经病理证实为恶性肿瘤的病例。结合相关的文献回顾，我们认为利用甲状腺显像评价甲状腺结节的功能时，“热结节”虽然为恶性肿瘤的可能性不高，但也应该密切观察结节的生长情况，尤其在甲状腺超声检查提示有可疑恶性征象时，细针穿刺活检乃至手术切除对患者可能是更好的选择。

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