经鼻内镜下治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤36例临床分析*

张静，古庆家，余文兴，税磊，杨宇

鼻腔鼻窦恶性肿瘤在全身恶性肿瘤中总体发病率较低[1-2]，但近年来鼻腔鼻窦恶性肿瘤的发病率呈增长趋势，其中以鼻腔鼻窦鳞状细胞癌(sinonasal squamous cell carcinoma, SNSCC)最为常见[3-4]。鼻腔鼻窦恶性肿瘤具有发病隐匿、治疗手段局限和总体预后较差等特点，5年总体生存率仅约40%，目前其发病的肿瘤分子机制及病理学基础等仍不十分明确[5-6]。因此，鼻腔鼻窦恶性肿瘤一直受到临床医师的广泛关注。近年来，由于鼻内镜技术的兴起，内镜经鼻入路手术逐渐被应用于泪道阻塞、眶壁骨折等鼻眼相关疾病的诊治中，对于侵犯眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤经鼻内镜下治疗提供了良好的手术入路[7-8]；但由于受限于鼻内镜手术的手术视野、器械操作等原因，尤其是在对某些侵及眼眶的恶性肿瘤的鼻内镜治疗时还存在争议[9]。因此，我们在临床工作中收集了36例侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的相关临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2010年1月至2017年12月四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的36例侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的临床资料。入选标准：经术后病理明确诊断为鼻腔鼻窦实体恶性肿瘤；排除标准：①伴有淋巴结转移和(或)全身转移者；②肿瘤侵犯颅底、颅内者；③临床病理资料不完整患者。

1.2 研究方法

1.2.1手术方法 全麻经口插管后，常规经鼻内镜肾上腺素2mL收缩鼻腔，尽量使肿瘤边缘充分暴露，术中逐步切除鼻腔鼻窦内肿瘤组织，直至颅底、眶内侧壁等肿瘤边界或重要解剖结构区域。术中待肿瘤组织完整切除后，常规切缘位置取病理组织检查确认有无肿瘤残留，术毕用稀释碘伏溶液冲洗术腔，然后检查有无活动性出血以及有无眼眶内容损伤，再逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素预防手术感染。

1.2.2资料收集 回顾性收集全部鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术患者的人口学资料(包括：性别、年龄等)、临床特点(包括：主诉症状、就诊时主要症状、影像学检查结果等)、临床病理指标(病理类型、肿瘤侵犯眶壁的分期情况、肿瘤直径等)以及手术治疗及预后情况等。全部病例资料由研究者本人及科室高年资医生联合进行收集、整理和记录。

1.2.3随访 对全部患者进行门诊、网络或电话随访追踪患者术后复发及生存情况，术后1、3、6个月进行鼻内镜复查，术后1、3、6个月及之后的每6个月进行影像学(CT或MR)以及鼻内镜检查，随访截止日期为2018年6月。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

36例均经鼻内镜下手术治疗，其中男性21例(58.3%)，女性15例(41.7%)，男女性别比1.4∶1；年龄12～83岁，平均年龄(44.5±15.7)岁。肿瘤最大径0.3～4.8cm，平均(2.2±0.9)cm。肿瘤最大径>2cm者19例(52.8%)，肿块最大径≤2cm者17例(47.2%)。患者术后标本常规行组织病理学检查，其中，鳞状细胞癌16例(44.4%)、腺样囊性癌8例(22.2%)、肉瘤6例(16.7%)、嗅神经母细胞瘤3例(8.3%)、恶性黑色素瘤2例(5.6%)、神经内分泌癌1例(2.8%)。肿瘤侵犯眶壁分期参考Iannetti G等[10]制定的标准，为1期(仅侵犯眶纸板)16例、2期(侵犯眶筋膜及眶脂肪)15例、3期(侵犯视神经、眼肌、眼球或眼睑皮肤)5例。

2.2 临床表现及治疗转归

临床表现：患者就诊时以鼻塞、眼球移位、视力下降、复视、眼部胀痛、头部胀痛等为主要主诉症状。其中视力下降16人次、鼻塞15人次、眼球突出14人次、复视7人次、眼球移位6人次、眼球运动受限6人次、眼部胀痛6人次、头部胀痛4人次。

治疗转归：16例视力下降患者中，12例术后视力提高或部分恢复，4例视力无改善；鼻腔阻塞15患者中，术后鼻阻症状全部消失；14例眼球突出患者中，术后突眼全部缓解，眼球复位；7例复视患者中，术后复视症状全部消失；6例眼球移位患者中，5例术后眼球位置恢复；6例眼球运动受限(3例外展受限、2例内转受限、1例眼球固定)患者中，4例症状缓解；10例局部疼痛(4例眼部胀痛、4头部胀痛)患者中，6例疼痛消失、4例疼痛好转。36例手术患者中，术后29例(80.6%)患者出现眶周肿胀，其中有4例(11.1%)伴发复视，肿胀及复视症状均于术后1个月内缓解，术后3个月内全部消失；与患者术前临床症状相比，术后3个月有27例患者的临床症状得到明显缓解或改善，总体缓解率为75.0%。

2.3 随访结果

36例术后患者，随访过程中有2例(1例拒绝访问、1例未继续就诊)患者失访，随访完成率94.4%。34例患者随访时间为8～76个月，中位随访时间26个月，平均随访(27.2±18.6)个月。随访期间肿瘤复发13例，复发率36.1%，不同病理类型患者随访期间复发情况见表1。本组患者术后1年、3年、5年生存率(overall survival,OS)分别为86.1%、75.0%、52.8%。见图1。

表1 36例患者病理类型及复发情况统计

Table 1. Pathological Types and Recurrence of 36 Patients

Pathological typeTotalRecurrent cases [n(%)]Squamous cell carcinoma166(37.5)Adenoid cystic carcinoma82(25.0)Sarcoma63(50.0)Olfactory neuroblastoma31(33.3)Malignant melanoma21(50.0)Neuroendocrine carcinoma10(0.0)

图1 36例患者生存曲线

Figure1. Survival Curves of 36 Patients

2.4 不同临床分期、不同病理类型患者预后生存率比较

采用Kaplan-Meier法比较不同临床分期及不同病理类型对患者预后的影响，结果显示：不同临床分期患者中位OS分别为：1期60个月、2期为20个月、3期为16个月，生存曲线之间差异有统计学意义(χ2=4.252;P=0.039)，见图2。不同病理类型(合并为鳞状细胞癌、腺样囊性癌、肉瘤和其它4类)患者中位OS分别为：鳞状细胞癌19个月、腺样囊性癌36个月、肉瘤11个月、其它恶性肿瘤49个月，生存曲线之间差异尚未显示有统计学意义(χ2=3.736;P=0.291)，见图3。

2.5 不同临床分期对患者预后的Cox回归分析

将单因素分析筛选的有意义的危险因素(临床分期)纳入方程进行多因素Cox回归分析，变量筛选方法：Forward：Conditional，变量入选标准α=0.05，剔除标准为0.1。结果显示，临床分期是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

图2 不同临床分期患者生存曲线

Figure 2. Survival Curves of Patients with Different Pathological Types

图3 不同病理类型患者生存曲线

Figure 3. Survival Curves of Patients with Different Clinical Stages

表2 不同临床分期患者预后的Cox回归分析

Table 2. Cox Regression Analysis of Prognosis of Patients with Different Clinical Stages

VariableNOR(95%CI)βχ2PClinical stage Stage Ⅰ161 Stage Ⅱ151.321(0.285～6.132)0.2790.9800.322 Stage Ⅲ52.430(1.089～5.422)0.8884.7020.030

3 讨 论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤在临床上发病率较低，但在耳鼻咽喉科范围其是仅次于鼻咽癌和喉癌的一大类恶性肿瘤。鼻腔鼻窦恶性肿瘤中，以鳞状细胞癌最多，约占全部鼻腔鼻窦恶性肿瘤的60%～70%[11]。本研究36例患者中，鳞状细胞癌16例(44.4%)、腺样囊性癌8例(22.2%)、肉瘤6例(16.7%)、其它恶性肿瘤6例(16.7%)。其主要病理类型分布情况与文献报道基本一致。由于鼻腔鼻窦在解剖结构上与眼眶毗邻且关系密切，因此，多数鼻腔鼻窦肿瘤患者由于眼部症状而首诊于眼科。而是否存在眼眶侵犯对鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的预后有着十分重要的影响。有研究显示[12]：未侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者术后5年生存率可达75%，而侵犯至眼眶患者术后5年的生存率则明显降低至41%。而本组资料中，排除肿瘤侵犯颅底、颅内者后，侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的5年OS为52.8%。预后生存率明显低于未侵及眼眶患者，因此，早期发现并正确处理侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤对提高患者预后具有重要意义[13-14]。

晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤总体预后都较差[15-16]，不同病理类型的鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的预后之间也存在较大差异。本研究中鳞状细胞癌、腺样囊性癌、肉瘤和其它恶性肿瘤的总体中位生存期分别为：19个月、36个月、11个月和49个月，研究结果与文献报道相近[17-18]。对于侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性病变，按照侵犯程度一般分为3期，即1期：仅侵犯眶纸板，仅限眶内侧壁的侵蚀或破坏；2期：侵犯眶筋膜及眶周脂肪组织侵犯；3期：视神经、眼球、眼睑皮肤、内直肌受侵犯。本组患者中以1期(16例)、2期(15例)患者为主，研究显示临床分期对侵犯至眼眶鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的生存率具有显著影响。本组资料中，1期、2期、3期患者的中位OS分别为： 60个月、20个月和16个月，1期患者的预后生存率最高。Lannetti等[10]的研究结果也显示，l期、2期、3期侵犯至眼眶鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的5年生存率分别为71.4%、33.3%和50.9%。

综上所述，鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤疗效确切。患者的预后与临床分期密切相关。

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