ERCP和EST治疗胆总管结石复发危险因素分析*

刘文博，张建业，保积武

因电子十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 和内镜下乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphineterotomy，EST）具有手术创伤小、术后恢复快以及并发症少等优点，被广泛应用于临床[1-3]。目前，胆总管结石的首选治疗手段为联合应用ERCP和EST[4，5]，但治疗后仍有约9.2%患者存在胆总管结石复发。尽管国内外就ERCP和EST治疗胆总管结石复发的报道较多，但研究结果不尽相同[6，7]。我们采用ERCP和EST联合治疗胆总管结石患者，随访观察并分析了治疗后结石复发的独立危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年1月我院收治的胆总管结石患者357例，诊断符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[8]的标准。在术后6个月随访过程中，发现结石复发138例，男性86例，女性52例，年龄 35～75岁，平均年龄为（66.9±7.3）岁；无结石复发219例，男性134例，女性85例，年龄26～76岁，平均年龄为（57.4±8.7）岁。纳入患者既往未接受过ERCP手术治疗。经CT、腹部超声或MRCP检查确定结石复发。排除标准：（1）合并肝内胆管结石或胆道系统肿瘤；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）对造影剂过敏者。本研究患者及其家属均对本研究内容知情，同意并签署知情同意书。本研究已取得我院医学伦理委员会批准。

1.2 判定标准 胆管炎：符合中华医学会外科学分会胆道外科学组2011年发布的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。胆道狭窄：ERCP后胆总管中下段见长约0.1～0.2 cm环形低密度影，其上段胆总管明显扩张，直径约2～3 cm，其下段胆总管亦略宽，直径约为0.9 cm。

1.3 ERCP术治疗方法 给患者咽部行利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022396）喷雾麻醉，患者采用左侧俯卧位，使用KD-2L-1型切开刀（日本奥林巴斯医疗株式会社）和ERBE ICC 200高频电发生器经十二指肠镜（OlympusV，JF140型）送达十二指肠乳头处，将切开刀插入乳头，并于胆总管内缓慢注入30%～40%泛影葡胺，行ERCP术，发现胆总管结石后进行EST取石。

1.4 EST术治疗方法 根据病变情况行EST术。对有乳头周围憩室者，根据乳头与憩室的位置关系，决定切开的方向和长度。对有乳头结石嵌顿者，于乳头12点方向，使用针形刀自乳头口向上切开，取出结石，并放入取石球囊，再将拉式刀插入胆道，扩大切口，取出残余结石。11例患者由于结石过大，在9例患者未能扩大胆道切口，先置入支架，3个月后再行取石手术。取石完成后再次注入造影剂，观察并确认结石已去除干净、无胆道异常后留置鼻胆管，退镜。术后，所有患者均给予禁水、禁食和补液支持治疗，预防性应用抗生素。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，对服从正态分布的计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，计数资料的比较采用卡方检验，采用Logistic回归分析影响治疗后结石复发的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术取石情况 在357例患者，行ERCP插管成功者349例（97.8%），行EST取石成功者334例（93.6%），其中一次取石成功者297例（88.9%），两次取石成功者37例（11.1%）。造影结果显示，这些患者的结石已全部取出（图1）。

2.2 胆总管结石复发的单因素分析 单因素分析结果显示，结石复发与未复发患者在BMI、性别和有无胆囊结石方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），复发组病程、年龄和乳头切口显著长于或大于未复发组（P均＜0.05），复发组有胆道手术史、乳头旁憩室、胆道狭窄、合并胆管或胰腺炎症、结石数量≥2个和结石直径≥10mm的比率显著高于未复发组（P均 ＜0.05，表1、表 2）。

2.3 胆总管结石复发的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，将胆总管结石是否复发作为因变量纳入回归分析，结果显示，胆总管直径≥10 mm和乳头切口≥15 mm是胆总管结石复发的独立影响因素（表3）。

图1 ERCP、EST和X线下鼻胆管引流

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

复发（n=138） 未复发（n=219） x2/t P年龄（岁） 66.8±7.2 57.3±8.7 11.092 0.001 BMI（kg/m2）22.7±3.222.3±2.31.2750.202病程（yr） 10.9±2.5 7.6±1.7 13.645 0.001胆道手术史 31.838 0.001有26（18.8） 4（1.8）无112（81.2） 215（98.2）乳头旁憩室 31.670 0.001有41（29.7） 16（7.3）无97（70.3） 203（92.7）结石数量（枚） 12.050 0.001 1 25（18.1） 77（35.2）≥2 113（81.9） 142（64.8）

表2 两组基线资料[n（%）（±s）]比较

表2 两组基线资料[n（%）（±s）]比较

复发（n=138）未复发（n=219） x2/t P结石直径（mm） 48.062 0.001＜10 82（59.4） 198（90.4）≥10 56（40.6） 21（9.6）胆总管直径（mm） 15.3±4.2 10.8±2.3 11.543 0.001胆道狭窄 20.087 0.001有42（30.4） 25（11.4）无96（69.6） 194（88.6）乳头切口（mm） 15.6±1.9 7.9±2.2 35.050 0.001胆管或胰腺炎 50.394 0.001有109（78.9） 89（40.6）无29（21.1） 130（59.4）

3 讨论

大多数胆总管结石为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端，多见于中、老年人。胆总管结石临床多表现为胆道嵌顿梗阻，易引发黄疸，并发化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，病情加重者易引发休克致死。ERCP和EST作为胆总管结石的首选治疗手段之一，具有创伤性小、并发症少、恢复快及疗效显著等优点。目前，ERCP和EST治疗胆总管结石后复发率仍较高，严重影响该类患者的生活质量[9-11]。尽管，国内外有关ERCP联合EST治疗胆总管结石后复发的研究报道较多，但其复发率及影响复发的因素均不尽相同[12，13]。我们就行ERCP和EST治疗胆总管结石后复发的危险因素进行了分析，以期找到降低胆总管结石复发的措施。

表3 结石复发的多因素Logistic回归分析

本研究分析了2016年1月～2018年1月于我院收治的357例胆总管结石患者的病历资料，通过单因素和多因素Logistic回归分析胆总管结石患者经ERCP和EST治疗后结石复发的危险因素，结果显示，胆总管直径和乳头切口大小为胆总管结石患者ERCP和EST治疗后结石复发的独立影响因素。有研究[14]表明，胆总管结石复发与胆道手术史和胆囊结石有关。亦有研究[15]显示，结石直径合胆道狭窄为胆总管结石复发的独立危险因素。本研究结果与上述文献结果存在一定差异，可能由于样本量少、个体或地域差异等原因所致。胆总管扩张为胆总管结石患者在ERCP和EST术后复发的影响因素[16]。术前胆总管扩张者术后胆总管结石复发率明显高于胆总管未扩张者，表明胆总管结石复发与术前胆总管直径有关[17]。本研究结果显示，胆总管直径较大者易诱发胆总管结石复发，与上述研究结果一致，提示胆总管直径较大患者为结石复发的高危人群，其原因可能为胆总管直径较大影响了胆道流体力学功能。胆囊收缩为胆汁流出的主要驱动力，健康机体在胆道括约肌的收缩下，胆汁的排出速率较为湍急，而在胆总管扩张时胆汁的排出方式变为涡流模式，致使胆色素沉积，结石形成。既往研究[18]表明，乳头切口最佳长度宜调整在10～15 mm，切口＜10 mm时未能达到治疗目的，而切口＞15 mm易发生出血、穿孔、肠胆反流或上行感染等。本研究结果显示，当乳头切口＜15 mm时，患者行ERCP和EST治疗后，其结石复发率相对较低，与既往研究[19，20]结果一致，提示乳头切口过大易引发胆总管结石患者结石复发，其原因可能为在进行ERCP过程中乳头切口越大，越易损伤乳头括约肌的功能，术后越易造成瘢痕，致使胆道梗阻，出现胆肠反流，同时胆汁流速降低，加剧胆道阻塞，从而促使胆总管结石形成。