胸腔积液联合血清MCP-1、sTREM-1对急性胰腺炎严重程度的早期评估价值

宋磊，高明

（安徽医科大学第二附属医院 急诊外科，安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见急腹症之一，其发病率随着人们饮食习惯等改变呈逐年升高趋势，其中约20%为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP易引起多器官功能衰竭，甚至死亡[2]，研究[3]表明SAP病死率约20%～25%。目前临床上判断AP病情严重程度主要依赖于临床表现、相关评分、影像学及传统实验室指标，但临床运用中均具有过程繁琐、灵敏度不高、特异度不强等缺陷[4-5]。因此，寻找一种或几种具有高特异性及灵敏度的早期严重度评估指标显得尤为重要。随着对于AP病理生理机制认识的加深，越来越多的研究表明AP的基础性胰腺损伤以及修复为炎症趋化和作用的过程，炎症因子在此过程中充当着重要角色[6]。近些年来，相关研究已发现单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、可溶性髓系细胞触发受体1（sTREM-1）在炎症级联反应中发挥着重要的作用，两者的高表达与病情严重程度有着正相关性[7-8]。此外，国内外诸多学者研究表明胸腔积液可以作为预测AP病情的危险因素之一[9]。本研究旨在通过观察AP患者入院时胸腔积液的发生率及血清MCP-1、sTREM-1的动态变化，进而分析其在AP病情早期评估中的价值，以期对AP的临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2017年12月—2018年12月我院急诊外科收治的75例AP患者，男42例，女33例；年龄20～79岁。依照2013年修订后的亚特兰大分类（Revision of the Atlanta Classification，RAC）标准[10]，分为轻症组和非轻症组，其中轻症组31例，非轻症组44例（中度29例，重度15例）。另选取同时间段在我院行健康检查的40例健康人为对照组，其中男22例，女18例；年龄25～65岁。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书并愿意配合。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴ 所有纳入对象均在发病48 h入院，并接受相关指标检测；⑵ 具有AP相关的生物学改变和临床特征；⑶ 患者入院前均未接受任何治疗措施，入院后在本院接受治疗；⑷ 临床资料完整。排除标准：⑴ 1个月内有外伤史；⑵ 发生AP前1个月内有其他急慢性感染性疾病；⑶ 患者在发病前后1个月需进行手术治疗的；⑷ 合并恶性肿瘤等患者；⑸ 长期需要使用激素、免疫相关等特殊药物史的患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后均行常规治疗，如禁食、补液、预防感染、抑酶及抑酸、补充营养等[11]，并采集入院后第1、3、5、7天凌晨空腹外周静脉血3 mL，同期健康体检的对照组在体检当日凌晨空腹采集静脉血3 mL，4000r/min离心10 min分离血清，将血清置于EP管中，-80℃冰箱保存，统一检测。采用酶联免疫吸附试验检测血清MCP-1、sTREM-1，血清MCP-1试剂盒由上海森熊公司提供，血清sTREM-1试剂盒由武汉优尔生科技股份有限公司提供，所有操作步骤严格按照ELISA试剂盒说明书进行。入院当天拍胸片或CT确诊胸腔积液情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据的统计学分析，服从正态分布的计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验，组间采用方差分析；计数资料采用χ2检验；应用受试者工作曲线（ROC）来分析其检验效能，并确定最佳临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 轻症组与非轻症临床资料比较

与轻症组比较，非轻症组患者的C-反应蛋白（CRP）水平和APACHE II评分较高，住院时间较长，入院当天者胸腔积液发生率高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；性别、年龄及发病原因在两组患者间差异无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 轻症组与非轻症组临床资料的比较Table1 Comparison of the clinical variables between mild AP group and non-mild AP group

2.2 血清MCP-1、sTREM-1水平的比较

入院后第1天非轻症组血清MCP-1、sTREM-1水平高于轻症组，但两组均明显高于健康对照组（均P＜0.05）（表2）。动态分析发现，非轻症组血清MCP-1、sTREM-1水平在不同时间点均明显高于轻症组（均P＜0.05）（图1）。

表2 轻症组与非轻症组入院当天血清MCP-1、sTREM-1水平与健康对照组比较（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

表2 轻症组与非轻症组入院当天血清MCP-1、sTREM-1水平与健康对照组比较（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

注：1）与健康对照组比较，P＜0.05；2）与轻症组比较，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. healthy control group; 2) P＜0.05 vs. mild AP group

轻症组（n=31） 22.65±8.701) 0.32±0.221)健康对照组（n=40） 15.16±2.79 0.20±0.05

图1 轻症组与非轻症组血清MCP-1、sTREM-1水平动态比较Figure1 Comparison of dynamic levels of serum MCP-1 and sTREM-1 between mild AP group and non-mild AP group

2.3 早期各项指标的ROC曲线分析

因考虑到患者治疗中的个体差异性，故选取影响因素较少的入院当天胸片或CT检查的结果，结合入院后第1天血检所记录的数据作为早期评估的资料，以及将胸腔积液联合血清MCP-1、sTREM-1所绘制的ROC曲线的截断值作为主要的预测点。

通过ROC曲线分析个指标对AP严重程度的预测效能，结果显示，以有胸腔积液为诊断阈值，此时AUC为0.622，灵敏度68.5%，特异度76.2%；APACHE II评分以8分为诊断阈值，此时AUC为0.818，灵敏度75.0%，特异度69.6%；CRP以98.55 mg/L为诊断阈值，此时AUC为0.806，灵敏度70.5%%，特异度77.4%；血清MCP-1以27.84 pg/mL为诊断阈值，此时AUC为0.794，灵敏度81.8%，特异度80.6%；血清sTREM-1以0.39 ng/mL为诊断阈值，此时AUC为0.715，灵敏度84.1%，特异度81.2%；通过胸腔积液、血清MCP-1及血清sTREM-1三项指标联合检测时，AUC为0.884，灵敏度93.2%，特异度91.3%，发现其灵敏度明显高于单一或双项联合指标，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸腔积液联合血清MCP-1、sTREM-1对AP患者病情的评估价值最高（表3）（图2）。

表3 各预判指标的ROC曲线分析Table3 ROC curve analysis of each predictive variable

图2 各预判指标的ROC曲线Figure2 ROC curves of each predictive variable alone and combinations

3 讨 论

AP临床表现复杂多样[12]，特别是SAP具有起病急、发展快、病死率高等特点[13]。尽管近年来对评估AP病情严重度的指标多，但都存在一定的局限性，如增强CT在发病24～48 h之内胰腺坏死的CT扫描结果准确度较差[14]。Ranson评分及APACHE II评分系统亦存在项目繁杂、耗时长、可操作性差等弊端，BISAP评分系统推导过程中病因方面的信息有限，其准确性有待进一步考量[15]。而血清学指标如CRP等在敏感性，特异性方面均有所不足[16-17]。因此，寻找一项或几项高灵敏度及高特异性的评估指标已成为研究的热点及难点，本研究旨在通过分析胸腔积液及血清MCP-1、sTREM-1与AP严重度的相关性，来寻找有助于AP病情早期评估的敏感指标。

已有研究[18]发现胸腔积液发生是SAP的危险因素。近年来，胸腔积液作为AP严重程度的评估指标已有报道[19]，但本组研究发现，单独的胸腔积液对非轻症的AP检出的灵敏度仅为68.5%，特异度为76.5%，可见单独的胸腔积液进行早期AP病情严重度的预测效果并不佳。

MCP-1作为炎症级联反应的始动因子[20-21]，能够促进炎性反应发生并引起全身炎性反应（SIRS）及器官功能障碍综合征（MODS）[22]，重者可致多器官功能衰竭（MOF）[23]。相关研究[7]表明通过MCP-1在不同程度AP中的浓度对比分析发现血清MCP-1 水平与AP的严重程度存在正相关性。本研究发现，入院后非轻症组在各个时段的血清MCP-1水平均明显高于轻症组患者（P＜0.05），表明检测血清MCP-1并观察各时段的动态变化，可有效反映AP的严重程度。

TREM-1是2000年由Bouchon首次发现并报道的免疫蛋白超家族受体，亦被称为“炎症反应放大器”[24]。其参与并辅助炎症反应的级联放大，促进大量炎症因子释放，造成炎症“瀑布效应”[25]。sTREM-1是TREM-1在体内的可溶性形式[26]。已有研究[8]指出AP患者的血清中可溶性TREM-1的浓度与APACHE II评分成正相关。本研究结果显示，入院后血清sTREM-1各时间段非轻症组的水平明显高于轻症组，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05），两组均在入院当天血清sTREM-1的含量水平出现峰值，随着治疗的进行，后期水平有所下降，但非轻症组持续高于轻症组（P＜0.05），说明血清sTREM-1可以作为评估AP严重度的早期指标之一。

此外，本次研究发现，除单独以胸腔积液为早期评估指标外，在单项或多项指标联合的ROC曲线下，各项指标的灵敏度及特异度高于CRP、APACHE II评分，甚至胸腔积液联合血清MCP-1、sTREM-1的三项指标联合的方式在准确度、灵敏度及特异度方面优于CRP联合APACHE II评分的传统组合方式，对患者的病情预测效果最好，且能够摒弃传统指标的劣势。

综上所述，胸腔积液联合血清M C P-1、sTREM-1的检测在AP患者的早期病情评估方面准确性较高，且检测程序简便快捷、花费少，值得进一步临床推广。