不同方式门静脉左支分流术用于小儿肝外门静脉高压的对照研究

吕忠俊 李付奎 时明涛 李红晓

目前，肝外门静脉高压(EPH-PVT)常用的手术方法为胃冠状静脉-门静脉左支分流术(CV-LPV)，但部分患儿胃冠脉直径较短，不适用这种手术方式[1]。研究发现，移植门静脉系统血管间置、门静脉主干-门静脉左支分流术(iPV-LPV)在胃冠静脉直径较短病例中适用，安全性较高[2]。本研究以60例EPH-PVT患儿为研究对象，分析不同门静脉左支分流术对其的治疗价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入南阳市中心医院2013年2月至2018年2月收治的EPH-PVT患儿60例，根据手术方式将其分成A组(n=32)、B组(n=28)。A组男17例，女15例，年龄3～12岁，平均(8.5±2.6)岁；Child-Pugh分级：A级25例、B级7例；临床表现：呕血12例、黑便32例、腹腔积液13例。B组男16例，女12例，年龄3～12岁，平均(8.5±2.7)岁；Child-Pugh分级：A级22例、B级6例；临床表现：呕血14例、黑便28例、腹腔积液11例。研究方案经本院伦理委员会通过。

二、诊断标准

诊断参考《肝·门静脉高压症外科学》[3]：①伴上消化道出血表现，如黑便、呕血等；②CT、B超等提示脾大，且伴脾功能亢进、门静脉海绵样变；③CT提示肝外门静脉有血栓形成。

三、纳入与排除标准

纳入标准：①符合上述诊断标准，临床诊断明确；②近7 d内无β受体阻滞剂治疗史；③无门静脉左支分流术禁忌；④既往无消化道手术史；⑤患儿家属知情同意。排除标准：①肝肾综合征；②肝肿瘤；③肝纤维化；④心、脑、肺等重要脏器损害；⑤凝血功能障碍；⑥重度感染。

四、手术方法

两组术前均行常规CT、B超、血常规等检查，常规进行对症处理，告知术前注意事项。A组行iPV-LPV术：选取仰卧位，于上腹肋缘下行切口，常规探查腹腔，对肠系膜上静脉压力进行检测，造影剂选用76%泛影葡胺，注入血管中，观察胃冠静脉状态，将脐静脉显露，测定脐静脉压，并注造影剂。将门静脉左支暴露，选取矢状部腹侧，于该处纵向劈开。经造影结果提示胃冠静脉较短，不宜行CV-LPV术。术者对门静脉主干进行解剖，将下门静脉主干、海绵样变处显露，探查血管，间置血管标准为直径≥5cm。针对门静脉左支、间置血管行吻合，间断缝合前壁，将门静脉主干予以阻断，对间置血管端与行端侧行吻合。待操作完毕后，将阻断钳撤出，术后抗感染。B组行CV-LPV术：体位、切口、造影等均与A组相同，将门静脉左支暴露，对矢状部腹侧纵向劈开，游离胃冠静脉，并予以离断。选取食管端进行结扎，行门静脉左支、胃冠静脉吻合，术后抗感染。

五、观察指标

围术期指标：手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间、住院时间。血流量：分别在术前及术后2周、6周各测1次，受检前空腹时间≥8 h，由相同医师操作，仪器为彩色多普勒血流显像仪(深圳，迈瑞DC-28)，分别测定肝动脉、门静脉的血流量，各处均测3次，取均值作为最终结果。血清指标：分别在术前、术后6周各采集3 mL空腹静脉血，分离血清，采用酶法测定血清蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)水平。记录并发症发生率。

六、统计学方法

结 果

一、两组围术期指标比较

A组手术时间、术后下床活动时间及住院时间短于B组(P<0.05)，见表1。

二、两组术前及术后2、6周肝动脉、门静脉血流量比较

两组术前肝动脉、门静脉血流量比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后2周、6周的肝动脉血流量高于术前，门静脉血流量低于术前，且A组术后2周、6周的肝动脉血流量高于B组，门静脉血流量低于B组(P<0.05)，见表2。

三、两组术前、术后6周的血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ比较

两组术前血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ水平比较无显著差异(P>0.05)，两组术后6周各指标水平均高于术前，且A组术后6周血清蛋白S、蛋白C水平高于B组(P<0.05)，见表3。

四、两组并发症发生率比较

A组腹水1例、分流道功能障碍1例，并发症发生率为6.25%，B组腹水2例、分流道功能障碍1例、再出血1例，并发症发生率为14.28%，两组间比较差异无统计学意义(连续性校正χ2=0.365，P=0.546)。

讨 论

本研究结果显示，iPV-LPV术的手术时间、术后下床活动时间与住院时间较CV-LPV术明显缩短，提示iPV-LPV术能促进患儿术后机体功能恢复。CV-LPV术已被证实能使EPH-PVT症状缓解，可纠正脾功能亢进状态，对肝脏功能具有保护作用，有利于肝血流灌注的恢复[4]。然而，有研究发现针对部分胃冠静脉较短、较细的患儿而言，不适宜该术式[5]。iPV-LPV术则能弥补上述不足，其不仅能解除患儿的不适症状，而且适用于胃冠静脉较短、较细者。研究表明，CV-LPV的游离过程非常复杂，脾静脉暴露难度大，手术操作需要较长时间[6]。而iPV-LPV术中门静脉主干更易于暴露，这可能导致手术创伤小，有利于促进患儿身体功能恢复。

有研究指出，肝动脉血流量对改善肝脏微循环至关重要，其增高能纠正肝脏的慢性缺氧状态，提高有氧代谢[7]。另有研究提示门静脉血流量下降后，门静脉压也明显下调，有利于改善肝功能[8]。本研究发现两组治疗后肝动脉、门静脉血流量较术前均明显改善，其中iPV-LPV术的改善效果优于CV-LPV术，具体表现为肝动脉血流量增高，而门静脉血流量下降。

表1 两组围术期指标比较(±s)

表2 两组术前及术后2、6周肝动脉、门静脉血流量比较(±s，mL/min)

注：与术前比较，*P<0.05

表3 两组术前、术后6周的血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ比较(±s)

注：与术前比较，*P<0.05

可能的原因在于CV-LPV术门静脉主干的暴露更简单，能减少血管损伤，减少组织压迫，而CV-LPV术中胃冠静脉侧支多，走行迂曲，剪切管壁时可能影响血流运行，引起血栓。研究表明CV-LPV术分流血管路径长，容易导致周围组织受挤压，对局部血流量有不良影响[9]，与本研究结论基本吻合。

静脉血栓形成对门静脉高压症影响较大，而有学者证实静脉血栓发生与蛋白S、蛋白C、ATⅢ缺乏存在关联[10]。本研究发现，两组患儿经治疗后，血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ水平均增高，提示两组术式均能降低静脉血栓风险，其中iPV-LPV术能进一步上调血清蛋白S、蛋白C水平，这可能与肝脏血流的改善有关，通过纠正肝脏血流，能促使抗凝血物质恢复正常。通过观察两组手术并发症发生率，未见两组间差异性，提示两种术式安全性相当。

综上，与CV-LPV术相比，iPV-LPV术能缩短患儿的手术时间及术后下床活动、住院时间，并进一步改善肝动脉、门静脉血流量，上调血清蛋白S、蛋白C水平，且未增加并发症风险。本研究因受病例纳入时间、研究经费等影响，导致样本量少，未来将扩大样本量对此进行分析和探讨。