常被忽视的疱疹病毒相关急性肝衰竭

高原 陈煜

急性肝功能衰竭(ALF)是一种罕见却预后极差的疾病，在美国，每年可导致约2 000人死亡[1]。一般认为，单纯疱疹病毒(HSV)很少引起ALF，但因不易诊断，其确切的肝衰竭致病率尚不清楚[2-4]。Little等[3]在ALFSG数据库中通过自由词检索“HSV”或“疱疹”以识别所有可能的HSV病例。对共检出的106例病例进行人工评估，确诊HSV-ALF的标准是根据尸检或肝组织病理学诊断HSV，和(或)血清HSV DNA 阳性；高度怀疑HSV-ALF的标准是没有组织或HSV DNA诊断，但血清学阳性以及临床表现与HSV感染一致；可能的HSV-ALF诊断标准是其他急性肝衰病因被排除，血清学不完整但有提示性指标，对确认或高度怀疑的病例整合进行数据分析。

接受评估的106例患者中，20例被确认或高度怀疑(13个确认，7个高度怀疑)，可能HSV-ALF为13例，73例为非HSV被排除。在13例确诊的HSV病例中，明确8例为新诊断病例，意味着在死亡/出院时尚未确定HSV诊断。其中3例通过肝组织病理确诊，7例通过尸检确诊，3例通过死后血清样本核酸测序确诊。20例确诊/高度怀疑的HSV病例中，天冬氨酸氨基转移酶(AST)中位数7 792 IU / L，其他肝炎病毒病例1 730 IU / L，其余非HSV ALF病例AST 2 977 IU / L(表1);90%的确诊/高度怀疑的HSV病例AST> 1 900 IU / L，且35%超过10 000 IU / L。75%的确诊/高度怀疑的HSV病例在入院时存在发热，而病毒性肝炎病例仅36%，非病毒性肝炎病例19%。皮疹通常被认为存在于暴发性HSV感染中，但在本研究入组病例中并不常见，HSV组中仅20%出现皮疹，而病毒性肝炎病例中为8.3%，非病毒性肝炎病例中为6%(表1)。40%的确诊/高度怀疑的HSV病例在第21 d存活，病毒性肝炎病例为56%，非病毒性肝炎病例62%。20例确诊/高度怀疑的HSV病例中有7例合并其他病原的严重感染：包括念珠菌、炎克雷伯菌、曲霉菌和毛霉菌病。20例确诊/高度怀疑的HSV病例中有5例存在免疫抑制，4例是围产期患者。怀孕和免疫抑制患者以及其他病原的严重感染可能导致HSV组观察到高死亡率;然而，20例确诊/高度怀疑的HSV病例中只有6例接受了阿昔洛韦治疗。

总之，HSV-ALF发病罕见而且确诊较难：医疗人员在20例确诊/高度怀疑的HSV病例中至少8例存在漏诊，因确诊过晚相应治疗已难以改善预后。HSV确诊需要组织学(见图1)或病毒核酸检测阳性，此两者结果回报都存在数天时间的延迟。特征性临床表现包括萎靡不适、发热、非常高的转氨酶水平，尤其是AST显著增高以及疾病的快速进展。HSV-ALF预后不良，且很可能合并另一种严重感染。它很少被医生认知及确诊，故很少给予阿昔洛韦治疗。我们应在日常工作中应对HSV保持警惕，对可疑病例进行HSV-IgM检测作为最快速的初始筛查，同时需考虑在发热和非常高的转氨酶同时出现时立即开始抗病毒治疗。

A：坏死区边缘肝细胞的核内包涵体，伴有边缘染色质和磨玻璃样核形成的清晰晕环，黑色箭头示一个典型的Cowdry体(苏木精和伊红染色，400倍)； B：来自同一份肝组织的HSV免疫组织化学染色可见明显染色阳性的Cowdry体(箭头，400倍)

图1一例围产期HSV感染患者的肝组织活检病理检查结果

表1 HSV-ALF与其他病毒性和非病毒性ALF的特征(中位数范围)