美托洛尔用于急性冠脉综合征患者的评价

蒋军，夏宗玲

(江苏省常州市第一人民医院药剂科，常州 213003)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一种常见且严重的心血管疾病，常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，导致闭塞性血栓形成，引起急性心肌缺血的一系列临床综合征。《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析》[1]及《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南》[2]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[3]均推荐，对于ACS的患者在无禁忌证的情况下应尽早应用β受体阻断药，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用，一般口服即可，交感神经风暴患者可静脉应用。美托洛尔是一种选择性β1受体阻断药，在ACS患者中的应用具有重要意义。但美托洛尔使用时适应证的把握、用药时机、剂量的选择和调整、联合用药等方面都对治疗效果产生较大影响，因此临床药师建立美托洛尔在ACS患者中应用的药物利用评价(drug use evaluation，DUE)标准，并用于用药合理性评价中，旨在了解我院ACS患者美托洛尔的使用情况，为进一步规范美托洛尔在ACS中的合理使用提供参考。

1 研究方法

1.1DUE标准的建立 采用权威标准和德尔菲专家咨询法(Delphi method)[4]相结合的方法[5]拟定标准，建立美托洛尔的DUE标准。查阅常用的数据库(中国期刊全文数据库、PubMed、万方数据库)，以“DUE”“MUE(medication use evaluation)”为检索词，获取DUE模式建立的相关资料，并查阅《中华人民共和国药典临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(第18版)、药品说明书等资料，结合美国药师协会《ASHP药物利用评价标准手册》拟定美托洛尔的DUE标准草稿，并逐条从科学性、实用性、可行性、安全性等方面进行讨论和修改，结合我院实际情况，通过德尔菲专家咨询法征求DUE实践临床科室副高级以上专家意见，通过三轮问卷调研统计分析，形成可用于临床的美托洛尔DUE标准。该标准经我院药事管理与药物治疗学委员会2017年度第3季度例会讨论，并顺利通过，可用于美托洛尔在ACS患者治疗中的合理性评价。DUE标准见表1。

1.2DUE标准的应用 采用回顾性研究方法，利用医院信息系统逐一查询患者应用美托洛尔情况。患者入选标准：年龄>18岁，因心肌缺血持续至少30 min急诊入院，符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(2016)[2]中和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]ACS诊断标准，排除标准：①心力衰竭或低心排血量；②心源性休克高危患者[年龄﹥70岁、收缩压<120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、窦性心率>110次·min-1]；③其他相对禁忌证，如P-R间期﹥0.24 s、二度或三度房室传导阻滞(auriculo-ventricular block，AVB)、活动性哮喘或反应性气道疾病。

患者一般资料：2017年1—6月因ACS收治入院患者共91例，男61例，女30例。年龄54～87岁，平均(62.0±10.8)岁。其中不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者35例，ST段抬高心肌梗死( ST-elevation myocardial infarction，STEMI)4例，非ST段抬高心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)47例，既往接受急诊经皮介入支架治疗4例，死亡1例。合并高血压46例，其中高血压1级13例，高血压2级16例，高血压3级17例；合并心功能不全52例，其中心功能Ⅰ级15例，心功能Ⅱ级20例，心功能Ⅲ17例。合并糖尿病32例。

根据DUE标准，设计调查表。用药指征包括诊断标准、适应证、不良反应、禁忌证；用药过程包括给药途径、给药间隔和剂量调整、联合用药、患者教育；用药结果包括体征症状、理想目标、药品不良反应监测和处置。

2 结果

根据美托洛尔DUE标准，评价结果见表2。

2.1用药指征

2.1.1适应证 ACS诊断明确患者，且无禁忌证时应在发病24 h之内使用美托洛尔，病情严重的患者，宜静脉给药，好转后调整为口服用药。91例患者中85例具有美托洛尔使用指征。其中74例使用琥珀酸美托洛尔缓释片，11例使用酒石酸美托洛尔片。6例未使用美托洛尔治疗患者中，4例为心梗致急性左心衰竭发作(1例为大面积心肌梗死致严重心力衰竭死亡)，2例为下后壁心肌梗死合并右室血流动力学不稳定，故未用药。

表1 美托洛尔DUE标准

表2 美托洛尔DUE评价结果

Tab.2ResultsofDUEevaluationonmetoprolol

项目名称DUE标准内容符合标准/例符合率/%用药指征符合使用指征中任何一项8094.1无不宜使用美托洛尔的7种情况8094.1用药过程每日至少记录1 次服药后的心率、血压85100.0用药期间至少做1次心电图4350.6肝、肾功能监测,入院用药后1周内进行5767.1 急性冠脉综合征指标再监测用法、用量符合标准8195.3给药途径符合标准85100.0疗程符合标准85100.0联合用药符合标准7082.4药物相互作用符合标准8195.3药品不良反应监测符合标准——用药结果符合用药结果中任一项7082.4

2.1.2禁忌证 存在心源性休克、II度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、失代偿性心力衰竭、曾接受激动剂正变力性治疗患者、有症状的心动过缓或低血压、心率<45次·min-1、P-R间期>0.24 s或收缩压<100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者不宜使用美托洛尔。

2.2用药过程

2.2.1药学监护 用药后85例(100.0%)每日监测心率血压，用药期间43例(50.6%)患者至少复查1次心电图。并有57例(67.1%)患者监护了肝肾功能及心肌标志物，重新进行了ACS的病情评估。

2.2.2给药方法 85例患者均使用口服给药途径，口服酒石酸美托洛尔片的患者每天两次给药，口服琥珀酸美托洛尔缓释片的患者医嘱为晨起给药1次，嘱托中均注明餐前给药。

2.2.3剂量调整 81例(95.3%)患者起始给药采用小剂量，逐渐加量，调整用药周期平均为(5.3±1.8) d；4例患者入院即给予治疗剂量。

2.2.4联合用药 85例患者均联合使用冠心病治疗药物，无重复使用同类β受体阻断药情况，具体联合用药情况见表3。

6例不符合用药指征的患者均使用了其他扩冠状动脉或改善心功能的药物，例如血管紧张素转换酶抑制药、 血管紧张素受体抑制药用于改善患者心功能，可预防心室重构。在ACS药物治疗中，阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛联用抗血小板使用率达100%，硝酸酯类(单硝酸异山梨酯)抗缺血用药使用数达42例，低分子肝素抗凝用药使用数达81例，瑞舒伐他汀或阿托伐他汀调脂用药使用数分别达到79例和12例，联合用药基本合理。

表3 联合用药情况

2.3用药结果 经药物和支架植入综合治疗后，患者心绞痛、胸痛症状明显缓解。心率控制在50～60次·min-1的患者有38例，心率控制在60～70次·min-132例，心率控制在70～90次·min-115例。85例使用美托洛尔的患者均未出现疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、恶心、呕吐、心悸、心动过缓、腹痛、腹泻和便秘等常见不良反应和支气管痉挛、胸痛、心力衰竭暂时恶化等症状。

3 讨论

DUE标准的建立方法有采用现行权威标准和根据实际情况自己拟定标准两种，前者具有权威性和公认性的优点，但在实践工作中往往没有可直接采用的标准，需在权威标准基础上加以修订；后者的优点在于结合实践需要和医院自身的特点，但其权威性、公正性等无法得到保证。

我国目前尚无美托洛尔的DUE标准，在进行美托洛尔合理性应用评价时主要依赖冠心病合理用药指南[6]、β受体阻断药临床应用专家共识[7]及药品说明书，由于不同药师对指南的理解和认识的差异性，导致点评缺乏统一标准。基于美托洛尔临床使用广泛，不仅在ACS治疗中起重要作用[8]，同时还用于治疗高血压，是治疗心力衰竭的基石[9]，因此建立其DUE标准，促进合理用药十分必要。

美托洛尔的DUE评价可从用药指征、用药过程、用药结果三个方面发现药物使用过程中的合理与不足[10]，并提出改进措施。本研究制订美托洛尔DUE标准并予以实践，在实际运用中有较好的实用性和可操作性，通过对我院2017年度上半年美托洛尔临床使用情况评价提出以下改进措施：①加强临床药师业务能力培训，熟练掌握美托洛尔使用指征，定期开展业务学习，将评价标准落实到位；②美托洛尔使用适应证合理率高，给药剂量、用法及调整周期基本合理，但用药前后的监护不完善。临床药师可在药物治疗过程中加强对患者的监护，提高药物使用安全性。

通过制定和实施美托洛尔DUE标准，对我院美托洛尔的临床应用合理性进行分析，发现存在问题并及时干预改进，有利于提高临床用药的安全性和合理性。但由于在制定DUE标准时仅得到本院心血管病方面专家的指导与建议，所研究的病例数少，覆盖面窄，数据结果影响力较小。因此在临床实践中，还需要不断修订和完善标准，进行即时性和前瞻性的研究，从而充分发挥DUE的作用。