喉梭形细胞癌1例并文献复习

王德望，司明远，张庆翔

(1.东南大学医学院附属南京同仁医院 病理科，江苏 南京，211102； (2.东南大学医学院附属南京同仁医院 耳鼻咽喉-头颈外科，江苏 南京，211102)

喉梭形细胞癌目前比较公认是一种上皮来源的异相分化恶性肿瘤，其本质为变异性的鳞状细胞癌[1-5]。因其发病率低，罕见，目前对其生物学行为和临床预后研究尚不完全明确。文中现对1例原发于喉部声门区的梭形细胞癌进行报道，并复习相关文献。

1 材料与方法

1.1 材料

1例喉梭形细胞癌石蜡标本来自于东南大学医学院附属南京同仁医院病理科。

1.2 方法

标本经10%福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚连续切片，分别进行HE染色及免疫组化染色，免疫组化采用PV-8000两步法，主要试剂一抗购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结果

2.1 临床资料

患者，男，79岁，主因“声嘶半年，加重1月”入院。患者自诉半年前无明显诱因出现声嘶，无吞咽疼痛，偶吞咽困难，进食呛咳，否认痰中带血，呼吸困难，发热，咳嗽、咳痰等，抽烟40余年，20支/日，偶饮酒。曾就诊南京市某三甲医院门诊，查电子喉镜：双侧声带及左侧室带见新生物生长。行病理检查：鳞状上皮高度上皮内瘤变。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“喉肿物”入院。专科检查：双声带全长及左室带前联合处可见菜花样新生物。行“支撑喉镜下喉肿物活检+喉全部切除术+左颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴结清扫术”，术中见：双侧声带及前联合处不光滑新生物，肿瘤主体位于声带前联合及上方，双侧声带全长表面不光滑，声门下无明显受累。将喉体、环状软骨、第1气管环、会厌、喉前淋巴结一并切除。导入鼻饲管，舌根缝扎止血，关闭咽腔，周围软组织加固，缝合断离的舌骨下肌群。术区彻底止血，颈部放置负压引流管1根。自两侧向中线关闭切口。修剪气管断端及其周围皮肤，将断端与皮肤吻合，完成气管皮肤造瘘。术后病理回报：(喉)梭形细胞癌，累及声带，前联合，局部侵犯喉肌，声门旁间隙未受累，室带黏膜上皮示鳞状上皮高级别上皮内瘤变。左侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结及喉前淋巴结未见癌转移。根据第八版AJCC肿瘤分期指南分级：T1N0M0。

2.2 病理检查

2.2.1 肉眼观

全切喉标本及部分气管一段，附甲状软骨，长约5.5cm，内径约2.0cm；声门处见一息肉样结节，约1.2cm×1.0cm×0.9cm，切面灰白，细腻，质地中等(见图1)。

图1 喉矢状切面，喉室内见切面灰白息肉样肿物Fig.1 Sagittal section of larynx，gray polyp-like mass seen in larynx chamber

2.2.2 镜检

图2 HE染色的全组织片扫描，镜下息肉样肿物位于声门区Fig.2 The whole-tissue scan stained by HE showed polyp-like masses located in glottic area under microscope

病变主体位于声门区，呈息肉状(图2)，累及喉室上下侧黏膜，即室带及声带黏膜，声带伴传统鳞状细胞癌成分浸润，室带黏膜鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，完整病变“ψ”形，不仅仅是大体所见的息肉状。息肉样肿物伴水肿，表面被覆纤维素样坏死的溃疡，肿瘤实质由鳞状细胞癌巢与梭形细胞肿瘤所构成，梭形细胞占肿瘤的主体，约占70～75%，鳞状细胞癌巢基本上位于肿瘤的基底，肿瘤中心部位有少量孤岛样条索状鳞状细胞癌癌巢，其余部分均为梭形细胞肿瘤，而无明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性成分。实性型鳞状细胞癌癌巢与梭形细胞区无移形，条索样鳞状细胞癌癌巢与梭形细胞区见移形过渡。鳞癌区癌巢明显，见明显角化珠，癌细胞异型性明显，核分裂像易见，条索状癌巢处无明显角化，鳞癌区大致呈高分化表现。梭形细胞区分为细胞丰富区及胶原纤维沉积的少细胞区，其中细胞丰富区的肿瘤细胞呈无规则排列，细胞较肥胖，胞浆丰富，嗜酸性，部分伴间变，多形性细胞易见，也可见少量瘤巨细胞，核分裂像易见，也可见病理性核分裂；少细胞区肿瘤细胞排列成束，略成不典型席纹状，细胞较纤细，核分裂少见(图3、图4)。

图3 HE100× 肿瘤鳞癌成分大部分位于基底部，梭形成分占主体位于上部Fig.3 HE100× tumor squamous cell carcinoma components are mostly located at the basilar part and the fusiform components are mainly located in the upper part

图4 HE200× 梭形细胞区见肿瘤细胞呈胖梭形，散在少量多形性瘤巨细胞Fig.4 HE200× fusiform cells showed that the tumor cells were fat fusiform and scattered in a small number of pleomorphic giant cells

2.2.3 免疫表型

鳞状细胞癌癌巢CKpan、CK5/6、P40、EMA均弥漫阳性，CK18/18(癌巢中心非角化部分及条索样癌巢)阳性，P63、P53(癌巢基底部细胞及条索样癌巢)阳性，S100、CD56、Syn 、Vinmentin均阴性，Ki67指数约10%。梭形细胞区Vinmentin(图5)、Syn弥漫阳性(图6)，P63、P53(细胞丰富区)弥漫阳性；CKpan(图7)、CK5/6(细胞丰富区)散在阳性(图8)，具体表现为梭形细胞阳性，多形性细胞阴性；CK8/18(细胞丰富区)散在阳性，具体表现为多形性细胞阳性，梭形细胞阴性；P40(细胞丰富区)散在弱阳性；EMA、CD56、S100均阴性；Ki67指数，少细胞区约5%，细胞丰富区约55%。

图5 梭形细胞Vinmetin阳性，PV-8000两步法Fig.5 Vinmetin positive in spindle cells，PV-8000 two-step method

图6 梭形细胞syn阳性，PV-8000两步法Fig.6 Syn positive in spindle cells，PV-8000 two-step method

图7 梭形细胞CKpan阳性，PV-8000两步法Fig.7 CKpan positive in spindle cells，PV-8000 two-step method

图8 条索状鳞癌细胞及梭形细胞CK5/6阳性，PV-8000两步法Fig.8 CK5/6 positive in cord squamous cell carcinoma cells and spindle cells，PV-8000 two-step method

2.2.4 病理诊断

喉梭形细胞癌，累及声带，前联合，局部侵犯喉肌，声门旁间隙未受累，室带黏膜上皮示鳞状上皮高级别上皮内瘤变；左侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结及喉前淋巴结未见癌转移。

2.2.5 随访

目前已随访9个月，无复发，患者情况良好。

3 讨论

3.1 临床特征

梭形细胞癌又称肉瘤样癌，是一种既含有上皮性癌成分又含有肉瘤样成分的恶性肿瘤。由于肿瘤的异质性和复杂性，在报道中曾使用过不同的术语，例如：癌肉瘤，肉瘤样癌，碰撞瘤，多形性癌，假肉瘤。该肿瘤单克隆来源的理论得到更多证实，学者建议使用“梭形细胞癌”这个术语[2-4，6-7]。最近的研究表明，梭形细胞癌特征性梭形细胞是上皮向间叶转化的结果[2-3，8]。梭形细胞癌是一种少见的恶性肿瘤，偶见于子宫、膀胱、乳腺、肺、支气管等处，发生于喉部者较罕见，有文献称其发病率占喉所有肿瘤的2～3%，因其发病极罕见，其真实发病率尚不完全确切[2，6-7，9]。根据文献报道，喉梭形细胞癌多发生于60～80岁的老年男性，男性发病率约为女性的10倍，主要认为其诱发因素与吸烟、酗酒有关，虽然部分学者认为放射性暴露也是其重要诱发因素之一，但从文献报道来看，未得到广泛认可[2，4，6-7，9]。声音嘶哑为常见症状，部分病例伴有其他咽喉部不适，或吞咽困难。肿瘤好发于声门区，其次是声门上区，声门下区较少见[1，10]。

3.2 病理学特征

梭形细胞癌大体形态可分为两型，息肉型多见，少数为浸润型。浸润型瘤体表面常有溃烂，息肉型肿物，表面常有糜烂。组织学表现为鳞癌成分和梭形细胞肉瘤样成分，鳞癌成分大多位于肿瘤基底和周缘，梭形细胞成分大于50%，梭形细胞增生活跃，核分裂象易见，可见多形性细胞和多核瘤巨细胞，梭形细胞杂乱无章排列或交织成束状，形态似多形性恶性纤维组织细胞瘤，而没有无明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性成分[1，3，5，10]。肉瘤样梭形细胞除表达明显的间叶性免疫标记物，如Vementin，对角蛋白及其他上皮性标记物均有不同表达，如：CK系列蛋白、EMA、P63 等，但反应强度不一，无明显特异性标记物[1，4，6]。本病例形态与文献报告一致，息肉状，鳞癌成分主要位于肿瘤基底与周缘，梭形细胞占比约70～75%，表现为上皮与间叶性蛋白双向表达，本病例梭形细胞弥漫表达Syn的现象在文献中均未提及，意义尚不明确。

3.3 鉴别诊断

癌肉瘤(carcinosarcoma)：同时含有癌和肉瘤成分，且免疫组化在肉瘤成分上没有检测到上皮标记，而肉瘤成分又有明确的间叶组织细胞来源，比如软骨肉瘤、骨肉瘤或者平滑肌肉瘤。但目前关于癌肉瘤，大多数学者认为其同时来源于上皮、间叶成分，属二者“碰撞性”肿瘤，是真正的癌肉瘤，也有部分学者认为其属于梭形细胞癌(肉瘤样癌)中特殊类型[2]，甚至WHO肿瘤病理分类部分章节、系统中将其归入梭形细胞癌的一种亚型，但从文献观察，大多数学者仍将其视为有别于梭形细胞癌[3，5-6]。

手术后梭形细胞结节(post-operative spindle cell nodule，RSCN)，又称反应性梭形细胞结节，由束状交错排列的肥胖梭形细胞组成，其间混杂着血管、胶原纤维和混合性炎细胞浸润，后者包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。部分病例有含铁血黄素沉着，梭形细胞呈轻至中度多形性，免疫表型符合肌纤维母细胞。最常见于具有明显纤维性间质成分的标本，病变中存在含铁血黄素沉积、脂肪坏死、组织细胞和异物巨细胞以及缺乏长束状排列和病变外周陷入小涎腺，先前有外伤(包括手术)病史及活检创伤部位出现的伴随改变(如含铁血黄素和泡沫巨噬细胞)可支持RSCN的诊断[6，9，11]。

鉴别诊断另外包括其他任何梭形细胞病变，要除外真正的黏膜肉瘤或喉的良性间叶性肿瘤。炎性肌纤维母细胞瘤，未分化多形性肉瘤，恶性黑色素瘤及滑膜肉瘤等，这些肿瘤与梭形细胞癌相比较，前者无明确鳞状细胞癌分化，后者可见到不同比例的鳞状细胞癌成分。

梭形细胞癌大体绝大多数表现为息肉状，具一定临床特征，组织学与其他梭形病变难以鉴别，因此喉部息肉状病变不建议术中快速诊断，术前活检应多点钳取组织，重点要钳取肿物基底、周缘及肿物邻近黏膜，术后应充分取材，保证正确诊断。

3.4 生物学行为与预后

因喉梭形细胞癌多以息肉样方式生长，深部浸润、远处转移发生均较晚，若发现早，肿瘤常局限在黏膜固有层，治疗及时预后较好。浸润型喉梭形细胞癌预后较差，常早期发生转移，该肿瘤与传统喉鳞状细胞癌一样以淋巴结转移最多见，血行转移少见，多转移于肺。关于其预后尚有争议[9，11]，部分文献称梭形细胞癌由于含肉瘤样成分，分化差，从而推论预后应该相较传统鳞状细胞癌要差[1，12]，但大病例数据的文献报道梭形细胞癌95%以上呈息肉状外生性生长[8]，致声音嘶哑，易早期发现，临床T1、T2期肿瘤较多见，因而实际预后结果较好[2，8]。本例为T1N0M0，临床分期早，与大部分文献所述一致。不同部位5年生存率不同，普遍认为，声门型>声门上型>声门下型。 近期国外研究、长时间随访，梭形细胞癌的预后与传统鳞状细胞癌相似[3-4，13]。对于该肿瘤的治疗方案尚未取得一致的意见，但普遍比较推荐宽切缘(>2cm)手术切除，根据临床分期再进行选择性颈部淋巴结清扫或全部颈部淋巴结清扫[3-4，7，13]。较好的预后特征有：低分期息肉样生长，而非内生生长；声门原发部位；肉瘤样病变相对较浅；无放射史。关于喉梭形细胞癌的放射治疗的有效性仍存在争议，但大部分学者认为，梭形细胞癌的肉瘤样部分对放射治疗不敏感[3，7]。但因其在喉部的发病率非常低，需要更多的大宗量病例的研究，特别是更多该肿瘤临床分期的数据对于临床治疗和预后的判断更有意义。