血液灌流联合连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎47例临床分析

卢蓉 周瑞祥 范学朋

华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)重症医学科，武汉 430022

【提要】 收集47例高脂血症性重症急性胰腺炎(HLSAP)患者，按治疗方法不同分为传统治疗组(18例)和血液灌流(HP)联合连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)组(HP+CVVHDF组，29例)。HP+CVVHDF组在传统治疗组的基础上于入院后6 h内开始行HP+CVVHDF治疗。治疗后所有患者的总胆固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平随治疗时间延长而进一步下降，与治疗前的差异均有统计学意义，且同一时间点HP+CVVHDF组较传统组下降更显著。HP+CVVHDF组患者入住ICU时间及住院总时间也较传统治疗组显著缩短，提示HP + CVVHDF 联合治疗HLSAP值得在临床推广应用。

高脂血症性重症急性胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)指血脂异常升高而引发的SAP，占AP的1.3%～3.8%[1]。随着生活水平的提高及饮食结构的改变，HLSAP的发病率也呈上升趋势[2-3]。HLSAP的病情险重，发展迅速，目前的研究表明，HLSAP的治疗关键在于迅速降低三酰甘油，尽早阻断全身炎症反应[4]。当三酰甘油降到5.65 mmol/L以下时便可阻止HLSAP病情进一步发展[5]。本研究采用血液灌流(hemoperfusion，HP)联合连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)的方法治疗HLSAP，在降低血脂、改善症状和预后方面取得了良好疗效，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料:回顾性分析2014年2月至2017年5月武汉市第一医院ICU收治的诊断为HLSAP患者47例，年龄25～57岁，平均(33±8)岁，其中男性26例，女性21例。本研究通过武汉市第一医院伦理委员会的伦理审查。SAP诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的标准[6]。同时具有下列特征：(1)既往无胆系疾病，腹部CT除外胆总管结石；(2)发病前无饮酒史；(3)发病后查血清三酰甘油水平>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳状，并且排除AP的其他致病因素或同时存在高三酰甘油血症的继发性因素和其他家族性脂蛋白异常[4]。经CT证实均为坏死性胰腺炎。患者主要症状为严重腹痛、恶心、 呕吐7例，胃肠麻痹5 例，循环障碍10例，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者8例，肝功能障碍6例，急性上消化道出血3例，腹水引流4例。

2．治疗方法：所有患者均予ICU的标准监护，观察其生命体征、脉搏氧饱和度，监测其血流动力学指标，如动脉压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，疑存在腹腔高压的患者每天监测腹内压2次。

将患者分为传统治疗组和HP+CVVHDF组。传统治疗组给予禁食、胰岛素、抑酸、抗炎、贝特类药物及对症支持等治疗。HP+CVVHDF组在常规治疗的基础上于入院后6 h内开始行HP+CVVHDF治疗。即经颈内或股静脉置管建立血液通路，植入14Fr双腔血管鞘管( 美国Arrow公司)，使用HA330灌流器进行吸附治疗2～3次，然后更换血滤器采用金宝Prisma或Flex CRRT机行CVVHDF治疗，治疗时间为4.7～42.1 h，平均(13.7±9.2)h。根据患者的凝血功能选择抗凝剂。

3．观察指标：治疗前及治疗后24 h、48 h、7 d采血检测血清三酰甘油、胆固醇、TNF-α、IL-6水平，记录患者的症状缓解时间、入住ICU时间、总住院时间。

二、结果

1．一般资料：传统治疗组纳入18例，其中男性10例，女性8例，平均年龄(35±7)岁，住院期间1例患者死于多器官功能衰竭。HP+CVVHDF组纳入29例，其中男性18例，女性11例，平均年龄(33±8)岁，住院期间无死亡。两组患者的性别及年龄差异无统计学意义。

2．治疗前后血清检测指标的变化：治疗前传统治疗组和HP+CVVHDF组患者的总胆固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平的差异无统计学意义。治疗后24 h，两组患者的总胆固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平均较治疗前迅速下降，但仅HP+CVVHDF组与治疗前及传统治疗组同时间点比较的差异有统计学意义(P值均<0.05)。治疗后48 h、7 d两组各指标均较治疗前进一步下降，与治疗前的差异均有统计学意义，且同一时间HP+CVVHDF组较传统组下降更显著，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

表1 传统治疗组和HP+CVVHDF组治疗前后血脂水平及炎性递质水平变化

注：与治疗前比较，aP<0.05，同时间点组间比较，bP<0.05

3．病情转归及入住ICU时间、总住院时间比较：HP+CVVHDF治疗组于治疗24 h内腹痛、恶心呕吐等症状明显减轻，48 h内呼吸、循环逐渐平稳。而传统治疗组于治疗后48 h后患者的腹痛、恶心等症状才缓慢改善。

HP+CVVHDF组入住ICU时间平均为(7.5±3.2)d，总住院时间平均为(14.7±6.4)d，传统治疗组分别为(9.7±4.1)d、(18.6±5.9)d，HP+CVVHDF组较传统治疗组显著缩短，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

讨论高酯血症无疑在HLSAP的发生发展中起着至关重要的作用[7-8]，因此，如何在短期内迅速降低三酰甘油水平，打破这种恶性循环在HLSAP的治疗中显得格外重要。有文献报道将三酰甘油快速下降到5.65 mmol/L后能够更好地阻止胰腺炎病情的进一步发展、快速缓解症状[4]。通过饮食限制和使用抗高脂血症药物是常用的治疗高脂血症的方法，但起效慢。

目前，国内外采用血液净化疗法迅速清除血脂的主要方法有血浆置换法、二重膜式滤过分离法、冷冻凝结滤过法、免疫吸附法、肝素诱导吸附等。Gubensek等[9]应用血浆置换法治疗75例HLSAP，经过1～5次的血浆置换后患者血三酰甘油水平从(59±41)mmol/L降至(11±1.1)mmol/L。然而每次血浆置换需消耗2 000～4 000 ml的血浆，使其应用受到一定的限制。CVVHDF 能通过对流与弥散来清除中、小分子物质，经滤膜吸附部分大分子物质，同时降低血清IL-6和TNF-α等炎性递质水平，从而阻断全身炎症反应，目前已在SAP治疗中广泛应用[10]。张建国等[11]研究显示，用血液灌流器进行树脂吸附治疗后血清三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白水平均较治疗前明显下降，其中三酰甘油下降的幅度尤为显著，提示血液灌流可有效及时地清除脂质。李伯和等[12]研究结果显示，双重血液滤过能有效降低三酰甘油及炎性因子水平，从而改善HLSAP患者的预后。常为民和杨进军[13]研究表明，HP联合连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗能有效清除三酰甘油及炎症因子，并能提高患者生存率。张远超等[14]观察15例行HP+CVVH与13例行CVVH患者治疗前后生命体征、APACHEⅡ评分、血浆炎性递质(TNF-α、IL-6、IL-8)及血清三酰甘油水平的变化，结果显示两组TNF-α、IL-8、IL-6水平均显著下降，但HP+CVVH比CVVH能更有效清除三酰甘油及炎性递质，提高生存率。

本研究结果显示，HP与CVVHDF联合治疗可形成优势互补，快速有效地降低血脂及部分炎性因子水平，与文献报道一致。降脂效果考虑与HP治疗使用的HA330型树脂灌流器有关。该树脂直径和孔容大，包膜厚度薄，血液相容性好、吸附量大；能相对特异地吸附脂溶性物质、炎性细胞因子、胆红素、胆汁酸以及其他大分子毒素[15]。HP+CVVHDF能更有效清除血清中的三酰甘油、阻止血脂对胰腺的损伤，并下调多种促炎性递质水平、减轻炎性瀑布样反应，稳定内环境、改善患者预后，减少住院时间，是一种有效治疗高脂血症性胰腺炎的血液净化方式，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突