三子养亲汤加味联合噻托溴铵粉吸入剂治疗COPD稳定期疗效观察

王朝晖，范存建，李冬梅，王 伟，卢顺林

（南宁市中医医院，广西 南宁 530001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，其气流受限多呈进行性发展［1］。COPD反复发作易导致肺功能持续下降，急性发作又是患者死亡的重要原因，因此，COPD稳定期的防治尤为重要［2］。西医学对COPD稳定期采用常规化治疗，虽有一定疗效，但仍不能防止其进一步恶化。近年来，中医药在防治COPD方面效果明显，三子养亲汤加味是笔者防治COPD的经验方，能够缓解临床症状，增强运动耐受能力，显著提高患者的生活质量。本研究观察三子养亲汤加味联合噻托溴铵治疗COPD稳定期的临床疗效及对肺功能的影响，并与单纯噻托溴铵治疗48例作疗效对照观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 96例观察病例均为2016年3月至2017年11月南宁市中医医院门诊及病房收治并符合纳入标准的COPD稳定期患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组48例。治疗组男性27例，女性 21例；年龄 51～73（62.87±9.35）岁；病程 7～15（12.63±3.84）年；肺功能分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级19例。对照组男性25例，女性23例；年龄51～74（63.04±8.39）岁；病程 7～15（12.17±3.51）年；肺功能分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级21例。两组治疗观察期间均无脱落病例，两组患者性别、年龄、病程、肺功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［3］关于COPD稳定期的诊断标准。诊断要点：有慢性咳嗽、咯痰和（或）呼吸困难等症状，并结合危险因素、暴露史及肺功能等综合判断，吸入支气管扩张剂后，第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，再依据FEV1占预计值百分比（FEV1%）进行肺功能分级，Ⅰ级：FEV1%≥80%；Ⅱ级：50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ级：30%≤FEV1%＜50%；Ⅳ级∶FEV1%＜30%。

1.2.2 中医辨证标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》［4］中气虚痰阻型辨证标准。主症：胸满，咳嗽咯痰，短气喘息，脘痞纳少；次症：畏风易汗，倦怠乏力，声低气怯，大便粘腻不爽；舌淡或淡胖，苔白腻，脉滑。具备主症3个以上和次症2个以上者，结合舌脉可予辨证。

1.3 纳入标准 ①符合上述COPD稳定期诊断标准和中医气虚痰阻型辨证标准；②年龄50～75岁；③受试者自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除和剔除标准 ①合并有支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺癌、刺激性气体等引起慢性咳嗽或气流受限者；②合并有严重心、脑、肝、肾和其他系统等严重疾病及精神障碍者；③妊娠及哺乳期女性；④过敏体质者；⑤观察过程中COPD病情加重者；⑥无法按照方案进行治疗、检查者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予用药指导及相关健康宣教，包括饮食、起居、运动等。予噻托溴铵粉吸入剂（德国勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号H20140933），使用药粉吸入器吸入1粒（18 μg）胶囊，每日1次，疗程为3个月。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服三子养亲汤加味。药物组成：黄芪30 g，紫苏子12 g，白芥子9 g，莱菔子 9 g，茯苓 12 g，白术 15 g，陈皮 9 g，五味子 10 g，甘草6 g。中药均由南宁市中医医院中药房提供，并由煎药房统一煎药。每日1剂，水煎400 ml，分早晚2次温服，疗程为3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中症状分级量化表，采取症状计分法于患者治疗前后评定中医证候积分，主症按无、轻、中、重分别计 0、2、4、6 分；次症计 0、1、2、3 分，最后统计证候总积分。②肺功能指标：于治疗前后采用德国耶格公司生产肺功能仪（Care Fusion）测定用力肺活量（FVC）、第 1秒用力肺活量（FEV1）、第 1秒用力肺活量占预计值百分比（FEV1%）和FEV1/FVC。③6分钟步行距离。6 min 步行试验（6MWT）［6］：患者在步行试验开始前休息30 min，计时后患者开始在医院走廊尽快行走，患者可自行调整速度（停止或靠墙休息），好转后继续行走，直到6min结束后记录行走总距离。④安全性指标：于治疗前后检查血、尿、粪便常规，肝功能、肾功能和心电图。

3.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。疗效指数（N）=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%。临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，N≥90%；显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤N＜90%；有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤N＜70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚至加重，N＜30%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 两组疗效比较 见表1。

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

3.3.3 两组治疗前后6MWT结果比较 见表3。

3.4.4 两组治疗前后肺功能指标比较 见表4。

表1 两组疗效比较 （例）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组差值比较，P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗后 差值治疗组 48 40.63±12.75 19.36±7.16① 21.27±9.56②对照组 48 39.58±11.92 31.46±11.44① 8.12±3.87

表3 两组治疗前后6MWT结果比较 （m，±s）

表3 两组治疗前后6MWT结果比较 （m，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 48 298.65±16.42 341.27±18.56①②对照组 48 295.74±14.83 322.51±17.94①

表4 两组治疗前后肺功能比较 （±s）

表4 两组治疗前后肺功能比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别 n 时 间 FEV1（L）FEV1% FEV1/FVC（%）治疗组 48 治疗前 1.22±0.53 51.62±12.54 50.16±10.85治疗后 1.65±0.61①② 63.37±14.67①② 59.46±12.92①②治疗前 1.24±0.47 52.36±13.46 49.36±10.18对照组 48 治疗后 1.49±0.55① 58.84±15.72① 55.07±11.64①

4 讨论

COPD作为呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和死亡率均居高不下，据世界卫生组织WHO估算，全世界约有6亿人罹患COPD，在全球致死性疾病中排名第四［3］。关于COPD的发病机制至今仍未完全阐明，西医认为本病是复杂环境因素与机体自身因素长期作用的结果，公认的发病机制为炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、自主神经功能失调等参与其发生、发展［1］。目前，西医对COPD的主要治疗措施为早期干预各种危险因素，采取对症治疗，应用祛痰剂、支气管扩张剂、糖皮质激素等缓解临床症状，短期治疗虽有一定疗效，但长期用药易产生耐药性，且不能防止其进一步恶化。因此，对COPD稳定期进行有效治疗、预防反复发作对COPD患者有重要意义。噻托溴铵作为长效选择性抗胆碱能药，能安全有效地扩张支气管。COPD患者通过胆碱能途径诱发支气管收缩，导致气道重塑，而噻托溴铵选择性作用于M1、M3受体，降低胆碱能神经张力，使气道舒张，气道阻力减轻，从而改善COPD患者的肺通气功能［7-8］。

根据临床证候特点，COPD多归属中医学的“喘证”“肺胀”等病证范畴。《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”笔者在参阅大量相关文献基础上结合多年临床经验，认为本病的病机为本虚标实，多因久病肺脾肾气虚，痰浊阻肺而成，每因复感外邪诱使本病发作加剧。法随证立，笔者提出“益气化痰降逆”为治疗法则，虚实兼顾，标本兼治，自拟三子养亲汤加味治疗，药物组成有黄芪、紫苏子、白芥子、莱菔子、茯苓、白术、陈皮、五味子、甘草等。方中重用黄芪，益气补肺健脾、升清阳利水湿，相关药理研究表明［9-10］：大剂量黄芪能增强和调节机体免疫反应，减轻氧化应激损伤程度。紫苏子能降气行痰，使气降而痰不上逆；白芥子善温肺利气，宽膈豁痰；莱菔子能消食导滞，气行则痰化，“三子”皆为行气消痰之品，“以消为补”，三者合用，气顺痰消，喘嗽自平。茯苓、白术健脾益气、利水渗湿。五味子补肺纳肾、益气生津，补肺肾之不足。陈皮行气消痰，降逆平喘，甘草补脾益肺，调和诸药。本方组方严谨，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，标本兼治，全方共奏益气化痰降逆之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率为89.58%，明显高于对照组（P＜0.05），同时，在中医证候积分、肺功能、6 min步行距离等指标的改善方面，治疗组也显著优于对照组（P＜0.05）。本观察结果提示，三子养亲汤加味联合噻托溴铵粉吸入剂治疗COPD稳定期的疗效确切，能够明显缓解临床症状并改善肺功能，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。同时需要注意，由于本研究样本量较小，观察时间相对较短，循证证据强度尚待提高，疗效有待大样本或多中心合作的长期预后研究的进一步证实，上述不足可作为今后的重点方向深入研究。