Milligan-Morgan联合芍倍注射术与Milligan-Morgan治疗混合痔的疗效比较

黎小平 王 凡 刘 超 方庆珊

南方医科大学南海医院胃肠外科，广东省佛山市 528244

痔既是最常见的肛肠疾病又是一种古老的疾病，轻者可通过饮食、药物(地奥司明)以及各种痔疮药膏或栓剂等保守治疗；当保守治疗失败或合并脱出嵌顿、疼痛、出血严重的患者，此时手术治疗显得非常必要。经典Milligan-Morgan手术虽历经近百年，至今仍被广泛应用[1]，但其术后排便有排玻璃碴样的痛苦回忆让患者谈痔色变。如何减轻术后的疼痛和水肿，增加患者术后的满意度是摆在广大肛肠医务工作者面前的紧迫难题[2]。软化剂注射疗法是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一，也是目前为止最微创的手术治疗方法，但其适应证窄，主要是Ⅱ～Ⅳ期的内痔。故笔者将Milligan-Morgan术联合芍倍注射术治疗混合痔并与Milligan-Morgan术在手术时间、术后疼痛水肿及术后住院时间等方面进行比较，评价其临床应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月—2017年11月间入住我科手术的混合痔患者按住院号单双随机分为治疗组(Milligan-Morgan术联合芍倍注射术)和对照组(Milligan-Morgan术)。对照组43例，男26例，女17例，年龄23～60岁，平均年龄41.3岁，病程1.8～23年，15例 (35%)术前经过非手术治疗;治疗组43例，男27例，女16例，年龄28～62岁，平均年龄42.2岁，病程2～20年，10例(23%)术前经过非手术治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准 (1)入选标准： ①临床上诊断符合中华医学会外科学会肛肠外科学组修订的《混合痔诊治暂行标准》;②所有患者均为第一次痔手术;③患者的重要器官如心、肝、肾能够耐受手术。④患者自愿同意参加此项试验研究，并签同意书。(2)排除标准；①多次痔手术史;②不能耐受手术及麻醉者；③合并有肛裂、肛瘘、肛周脓肿、结直肠肿瘤、炎症或克罗恩病的患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：常规肠道准备，一般先不主张像结直肠肿瘤手术那样需服泻药如甘露醇、复方聚乙二醇等清洁洗肠，目前只需清洁灌肠就行，可以避免直肠肛管水肿、痔疮加重。抗生素以往术后使用，现已提前到术前半小时，术后最多追加1次[3]。

1.3.2 手术方法:对照组采用Milligan-Morgan手术治疗，手术操作步骤:腰麻成功后，充分暴露痔核，用血管钳夹持母痔核11点、7点、3点位，末端部(齿状线)向外牵拉，使痔核间黏膜暴露。用左手虎口部夹持欲切除痔核之血管钳，将左手食指插入肛门内，再用1把血管钳牵起痔核的肛缘皮肤，并将钳边夹持于左手虎口部，使肛缘皮肤暴露，用右手持剪将痔核底部皮肤V型剪开。剥离V字型皮瓣痔核根部齿状线出。内痔底部中心进针，穿过内括约肌下端，内痔顶部中心出针，结扎半侧痔核，再用线在向外牵拉下结扎另半侧痔核，剪除已结扎痔的线上部分，痔核和皮肤部创面开放。治疗组采用Milligan-Morgan加芍倍软化注射术。外痔处理方法同对照组，不同点在于内痔的处理，对于大、孤立的内痔采取双重7号线结扎，结扎完后直接于结扎点及上方采取芍倍注射术，一般只结扎1个，对于其他的(如小的、蔓状内痔等)内痔则直接注射于内痔和其上方。注射要点：配置1∶1浓度芍倍注射液(1U芍倍注射原液和1U的罗哌卡因)。注射方法:(1)在肛窥直视下查看需注射的痔核，一般注射先注射结扎点和小的痔核，最后再到大的痔核。(2)于痔核中心隆起处斜进针，缓慢推注给药。看到痔核均匀饱满充盈、黏膜呈淡粉色后再调整针头方向使之与肛窥平行边推药物边进针直至痔核上方全部隆起[4]。

1.3.3 术后处理:术后高锰酸钾坐浴、红外线照射，1d换药2次，每晚九华栓塞肛。手术后6h后进食半流，直至患者出院。

1.4 监测项目 平均手术时间、术后并发症疼痛与水肿的发生率、平均住院日以及满意度。术后疼痛、水肿观察标准均参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的诊断标准。0度:无疼痛(-);Ⅰ度:轻微疼痛(+),疼痛可忍,无需服止痛药物;Ⅱ度:明显疼痛(++),需服用止痛药物方可缓解;Ⅲ度:剧烈疼痛(+++),需肌注阿片肽类镇痛剂方可缓解。水肿分度:Ⅰ度:局部轻度水肿，不影响活动。Ⅱ度:局部明显水肿，活动受阻；满意度满分为100分，其评分越高，满意程度越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用校正的χ2检验。P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术过程均顺利，无麻醉意外，无术后大出血及感染，痊愈出院。在手术时间方面两组比较差异无统计学意义，但在术后并发症疼痛、水肿、术后住院时间以及满意度评分进行统计分析，差异有统计学意义，见表1。

表1两种手术方法的比较

3 讨论

痔虽是常见的疾病，但确切病因至今仍有争论，有下列几种学说如肛垫下移学说、静脉曲张学说、血管增生学说、肛管狭窄学说以及细菌感染学说等。目前普遍认为是上述的原因共同引起的。痔的治疗原则是:无症状的痔无需治疗;有症状的痔即痔病，需进行治疗。治疗的目的在于减轻症状，而非根治。

Milligan-Morgan手术实质是将增大脱垂的痔在解剖学上予以切除。目前为止仍被认为是治疗痔最经典的术式之一，但其同其他传统术式一样，术后疼痛和水肿是限制其应用的最主要问题。另外缺点是创面愈合慢，疼痛持续时间长，容易产生肛管狭窄、肛门失禁、肛瘘等严重的并发症，给患者带来很大的痛苦[5]。 芍倍注射液的问世给痔疮的治疗带来了新的曙光，其是由北京中日友好医院的安阿玥教授多年潜心研究最新发明的一种新药，主要由3 味中药乌梅、五倍子和赤芍组成。三药组合，从中医角度上看不仅有收敛作用，而且还有化淤功效。现代临床药理学试验表明，芍倍注射液注射到痔体后可使痔血管和黏膜下组织发生非炎症纤维蛋白凝固，血管收缩直至完全闭塞，但又不会导致凝固性和出血性坏死，这是因为痔表面黏膜保留完整，大概2d后大部分凝固成分崩解后被吸收，所以不会像消痔灵那样形成瘢痕和硬化。

由于芍倍注射液具有上述的理化特性，将传统注射疗法推向新的高度，相比于消痔灵，芍倍注射液不用担心像消痔灵那样造成黏膜坏死，引起大出血和硬结形成，操作步骤比起其四步注射法操作也简单的多。

近一二十年来，痔的微创治疗方案不得不提PPH和TST,两种手术方法均基于肛垫下移理论，在临床上应用较广泛，但其严重的并发症大出血、穿孔以及钛钉残留引起的感染和坠胀不适感等在芍倍注射术均没有出现过，比较于这两种手术，芍倍注射术更加安全。

RPH也是一种微创的治疗方法之一，然而套扎后肛门出现的坠胀和急便感还是让患者术后非常不适，另外就是胶圈脱落引起的大出血风险还是不时发生，而芍倍注射术相比于RPH除了稍微有点肛门

坠胀感，其他的并发症均无。

然而芍倍注射术也有其局限性，外痔是其禁忌证，注射后会引起剧烈疼痛，严重的会出现皮肤坏死。Milligan-Morgan联合芍倍注射术可以相互补充、扬长避短，大大减少术后并发症。本组研究表明：两组在手术时间上差异无统计学意义，说明Milligan-Morgan联合芍倍注射术并没有使手术时间延长，但在术后疼痛、伤口水肿以及患者的满意度方面比较差异有统计学意义。Milligan-Morgan联合芍倍注射术可使术后疼痛明显减轻;术后肛区水肿现象出现频率明显减少。住院时间大大缩短，极大地提高患者的满意度。

由于本组试验人数相对较少，回访时间相对较短，今后仍需通过更大标本量和更长期临床随访的观察，但Milligan-Morgan联合芍倍注射术具有手术时间短、创伤小、恢复快、微痛等优点，相信此术式在痔手术领域应用会越来越广泛。