不同年龄段老年人下呼吸道感染病原菌分析

随着社会老龄化的日益加重,老年人群成为下呼吸道感染的主要人群[1],其发病率和死亡率都较高[2]。重视老年人下呼吸道感染,了解不同年龄段老年人下呼吸道感染病原菌分布及耐药情况,对临床合理选用抗菌药物具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2015年1月至2017年6月南京医科大学第一附属医院下呼吸道感染的老年病人的痰或肺泡灌洗液标本,病人留取痰液标本满足晨痰、深咳、漱口,对送检痰标本进行镜检,白细胞>25 个/低倍镜视野以及鳞状上皮细胞< 10 个/低倍镜视野。去除同一病人所获重复菌株。

1.2 试剂与仪器 VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪及其配套的细菌鉴定及药敏测试卡,药敏纸片(OXOID公司,英国)。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 获取单个菌落后,进行涂片革兰染色,根据染色性、菌体形态,选择VITEK 2 Compact配套的鉴定及药敏卡片进行常规细菌鉴定及药敏,K-B法补充部分药敏试验。真菌鉴定和药敏试验使用API 20C AUX和ATB。试验方法按照《全国临床检验操作规程》进行,判定标准按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准。质控的标准菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49619 、流感嗜血菌ATCC 49247 和白色假丝酵母菌ATCC 90028,由卫生部临床检验中心提供。

1.4 统计学分析 把不同年龄段下呼吸道感染的老年人根据年龄分为A组(60～69岁) 、B组(70 ～79岁) 和C组(≥80岁)。采用WHONET 5.6软件对3组病人的病原菌分布情况及耐药情况分别进行统计分析,对同一病人的相同菌株采用病人首次分离株作1次分析。

2 结果

2.1 不同年龄段老年人下呼吸道感染者的病原菌分布情况 A组共检出2917株病原菌, B组共检出2550株病原菌,C组共检出2963株病原菌。3组真菌检出率分别为17.48%、 23.25%和29.53%,革兰阳性菌的检出率分别为6.21%、 6.94%和7.22%,革兰阴性菌检出率分别为76.31%、69.80%和63.25%,均高于革兰阳性菌及真菌。 3组病人主要病原菌分布情况见表1。

2.2 主要致病菌的药物敏感性分析 鲍曼不动杆菌的药物敏感性在A、B、C 3组中无明显差异,但是3组的耐药性均比较严重,大多数药物的耐药率均超过了50%,其耐药率最低的药物是左旋氧氟沙星(3组的耐药率分别为32.9%、43.2%和43.4%)和阿米卡星(3组的耐药率分别为32.6%、44.2%和41.8%)。肺炎克雷白菌的药物耐药率为C组>B组>A组,随着年龄的增加,其耐药率呈现递增的趋势,A组和B组耐药率最高的是头孢唑林,其耐药率分别是31.5%和40.5%;C组耐药率最高的是头孢曲松,其耐药率为51.8%。A组耐药率最低药物是美罗培南,其耐药率为8.7%,B组和C组耐药率最低药物是阿米卡星,其耐药率分别为13.7%和19.7%。铜绿假单胞菌的对左旋氧氟沙星、阿米卡星和环丙沙星的耐药率在A、B、C 3组中均呈递减趋势,而铜绿假单胞菌对替卡西林/克拉维酸和多黏菌素B的耐药率在A、B、C 3组中呈递增趋势。主要革兰阴性菌的药物敏感性分析见表2。

表1 不同年龄段老年人下呼吸道感染者的主要病原菌分布情况

表2 主要革兰阴性菌的药物敏感性分析(%)

3 讨论

呼吸道感染是住院病人最常见的医院获得性感染。老年病人存在代谢紊乱、自身免疫力降低等机体功能衰退现象,又有多种基础疾病及住院后抗菌药物使用等相关因素,导致老年人发生院内感染的概率很高。本研究3组病人的革兰阴性菌检出率均高于革兰阳性菌及真菌,分别为76.31%、69.80%和63.25%,呈逐渐递减的趋势,但仍是下呼吸道感染的主要致病菌。而真菌及革兰阳性菌的检出率随着年龄的增长呈现递增趋势, A、B、C 3组真菌的检出率分别为17.48%、 23.25%,和29.53%,C组病人白假丝酵母菌的感染率竟然达到了第1位。革兰阳性菌的检出率分别为6.21%、 6.94%和7.22%。这说明老年人随着年龄的增长,下呼吸道感染者的病原菌分布情况存在差异。这可能与年龄越大,基础疾病的发病率就越高,自身的免疫功能越差,再加上抗生素的不合理使用,使口腔内正常菌群失调,真菌的感染率明显增加,也有可能与老年人口腔内正常寄生菌种类和数量有所改变有关,口咽部定植细菌是院内呼吸道感染的主要病原体[3],由此看来单纯的常规经验用药有时候效果并不好,一定要重视感染病人的病原菌鉴定及药物敏感性分析。另外由于部分老年病人存在吞咽功能障碍,其发生吸入性肺炎的风险也会增加,这些病人常合并厌氧菌的感染,因大部分标本不适合做厌氧菌培养,本文未能做出分析。

3组病人革兰阴性菌中检出率位于前3位的均是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌和铜绿假单胞菌。其中鲍曼不动杆菌对大多数药物的耐药率均超过了50%,多耐药菌株常见,其耐药率最低的药物是左氧氟沙星和阿米卡星。对阿米卡星的耐药率较低,这可能与氨基糖苷类抗生素具有肾毒性、耳毒性,在老年病人中较少使用有关。而我们经验中抗菌效果较好的碳青霉烯类药物的耐药率也都在53%以上,而且在A、B、C 3组中其耐药率呈递增趋势，这可能由于临床上使用碳青霉烯类药物过多有关。可见，我们的经验用药面临了挑战,需要按照药物敏感实验合理选择抗菌药物。科学合理地应用抗菌药物、缩短有创机械通气时间、提高病人免疫力有助于降低重症老年病人感染多重耐药鲍曼不动杆菌的概率[4]。 肺炎克雷白菌的药物敏感性在3组中随着年龄的增加其耐药率呈现递增的趋势,也给予我们警示,应尽量合理选择抗生素、开发新的可用抗生素以及实施严格的感染控制措施,以避免对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷白菌和鲍曼不动杆菌的快速传播或克隆传播[5], 而铜绿假单胞菌存在于健康人体表面、呼吸道及胃肠道等部位时,是常见的机会感染致病菌,感染可能与病人的营养状态、病程长短及免疫功能状态有关,这可能也是老年病人易发生感染的重要原因[6]。此外，在对老年人进行抗感染治疗时,也要重视其营养状态,协助祛痰,防止吸入性肺炎,控制基础疾病,这也是治疗成功的关键。