体部γ刀立体定向放疗联合培美曲塞治疗高龄局部晚期肺腺癌近期疗效观察

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)约占肺癌病人的85%,其中30%～40%的病人就诊时已为不可切除的局部晚期,同步放化疗已成为这部分病人的首选治疗手段[1-2]。但对于高龄病人往往难以耐受,目前尚无令人满意的针对高龄肺癌病人的标准治疗。本研究回顾性分析我院采用体部γ刀(超级γ刀SGS-I型)立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)联合培美曲塞(pemetrexed,PEM)同步化疗的45例高龄局部晚期肺腺癌病人,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2013年1月至2016年3月武警湖北总队医院收治的86例≥70岁的高龄局部晚期肺腺癌病人。采用体部γ刀SBRT联合PEM同步放化疗治疗的45例为治疗组，采用单纯体部γ刀治疗的41例为对照组,治疗组和对照组平均年龄分别为(75.8±2.0)岁和(76.2±2.3)岁。TNM分期按国际抗癌联盟(2009年UICC分期标准)标准;N分期根据增强CT或PET/CT诊断。2组临床特征差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有病人为不能手术或拒绝手术的初治病人,治疗前肝肾功能及血常规和心电图基本正常,排除合并严重心肺疾病、消化道溃疡、糖尿病和其他恶性肿瘤病史者。

1.2 治疗方法

1.2.1 SBRT:采用深圳市海博科技有限公司超级γ刀(SGS-Ⅰ型)治疗设备。病人采用负压袋进行体位固定,增强CT 3～5 mm 层距慢扫描,将获得的图像资料和相关数据传输到治疗计划系统(treatment planning system,TPS),勾画体表轮廓、靶区、敏感及正常器官,肺部病灶用肺窗勾画肉眼或影像大体靶体积(gross tumor volume,GTV),纵隔淋巴结GTV用纵隔窗结合治疗前CT、MRI及PET/CT进行勾画。计划靶体积(planned target volume,PTV)在GTV外避开敏感器官(脊髓、食管和心包等),上下、左右、前后分别外放2 cm、1 cm、1 cm,根据肿瘤的位置、临床靶体积、病人的身体状况和治疗目的,制定放射治疗计划及调整剂量分布;以50%～70%的处方等剂量曲线覆盖PTV>95%。通过三维显示、剂量-体积直方图及周围敏感组织进行剂量评估,分割处方剂量为3.5～5.5 Gy,中位剂量为3.8 Gy,重复治疗8～12次,中位次数为10次。5次/周,治疗12～18 d,中位天数为15 d。周边照射总剂量为35～44 Gy,中位剂量为38 Gy,按线性二次方程换算成生物有效剂量(biological effective dose,BED),PTV周边BED10为47.25～85.25 Gy,中位剂量为56.00 Gy,PTV内最大BED10均>100 Gy。危及器官限量:双肺V20≤20%,V30≤15%;脊髓最大剂量≤40 Gy;食管最大点剂量≤60 Gy;气管和主支气管剂量≤60 Gy,心脏V40≤25%。

表1 2组病例一般资料及临床特征比较(n,%)

1.2.2 化疗:于放疗第1天开始PEM(商品名:普来乐,江苏豪森医药股份有限公司) 500 mg/m2静滴,3周为1个周期,第22天起开始巩固化疗,共2～4个周期。第1个周期开始前7 d予以维生素B12 1000μg肌肉注射,另口服叶酸400μg/d,PEM给药前后1 d及当日常规口服地塞米松10 mg;化疗期间给予对症支持治疗。

1.3 观察指标和疗效评估 (1)近期疗效:γ刀SBRT治疗结束后2～3个月通过CT影像进行疗效评价,按照RECIST1.1关于实体瘤近期疗效评价标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD),CR+PR为有效;(2)半年无进展生存率:治疗首日至半年出现疾病进展或任何原因而死亡,以较早出现的为准。(3)不良反应:按照CTC AE 3.0及1992年RTOG标准评价不良反应。治疗后第1、3、6个月各随访1次。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 19.0统计软件处理,计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗组和对照组治疗有效率分别为95.6%和92.68%，2组比较差异无统计学意义(P<0.05)。2组病人中位随访时间为7个月(3～12个月),随访率为100%。治疗组和对照组组半年无进展生存率分别为80.00%和73.17%,差异无统计学意义(P=0.12)。86例病人中半年局部复发9例(10.47%),其中野内复发4例,野外复发5例。远处转移11例(12.79%),其中6例病人同时出现局部复发及远处转移。见表2。

2.2 不良反应 2组不良反应发生率差异均无统计学意义,经对症治疗后症状可缓解,无治疗相关性死亡发生。见表3。

表2 2组近期疗效比较

表3 2组治疗不良反应比较(n,%)

3 讨论

随着现代放疗技术的提高和新的化疗药物的运用,NSCLC的疗效虽有所提高,但仍然不理想,运用常规放疗技术提高肿瘤的放疗剂量并不能改善总体生存时间[3-4]。老年病人身体机能和自身免疫力均明显下降,对不良反应耐受性较差,如何减轻同步放化疗的不良反应,提高生活质量,延长生存期是临床关注的焦点[5]。PEM为抗代谢类抗癌药,研究发现PEM可能通过干扰放射性损伤修复,实现放射增敏作用,具有高效、低毒的优点[6]。研究显示治疗组CR、PR、SD和PD分别为35.56%、60.00%、2.22%和2.22%,总有效率为95.59%,与马震宇等[7]报道的体部γ刀治疗中晚期非小细胞肺癌6个月后的有效率(91.67%)相似,高于许恒等[8]报道的体部γ刀联合培美曲塞/卡铂同步治疗局部晚期非小细胞肺癌近期有效率(83.33%),同时也高于众多学者采用3D-CRT和IMRT或联合化疗的结果[9-11]。本组病例半年无进展生存率为80.00%,稍高于文献报道[7-8]的采用γ刀、3D-CRT和IMRT或结合化疗治疗局部中晚期NSCLC的结果。2组不良反应发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，且明显小于同类研究[12-13]。

本研究2组总有效率及半年无进展生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。笔者认为:该组病例的近期疗效主要得益于体部γ刀的SBRT,远期疗效能否从SBRT和PEM的同步放化疗中获益值得期待,有待于进一步临床观察和开展前瞻性的多中心随机对照研究。总之,体部γ刀SBRT联合PEM同步放化疗治疗高龄局部晚期肺腺癌是安全有效的,可作为不能或不愿接受手术治疗的高龄LA-NSCLC病人的首选治疗方法。最佳的时间--剂量分割模式有待大样本的随机对照研究。