经皮穴位电刺激联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱35例临床观察

广州中医药大学附属佛山市中医院骨十一科，广东 佛山 528000

脊髓损伤是严重致残性损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍等改变，脊髓损伤平面以上中枢神经系统对下尿路失去调控，出现贮尿及排尿双重功能障碍，称为神经源性膀胱(Neurogenic Bladder，NB)，是脊髓损伤的常见并发症[1-2]。膀胱功能障碍常引发泌尿系感染，肾功能衰竭，最终导致死亡[3]。因此，改善脊髓损伤引起的神经源性膀胱，对提高患者生活质量，减少并发症，降低死亡率具有极大意义。为观察经皮穴位电刺激联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床疗效，笔者进行了经皮穴位电刺激联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年8月于我科就诊的脊髓损伤后神经源性膀胱患者共70例, 随机分为对照组和治疗组各35例。对照组男25例，女10例；年龄30～60岁，平均(45.52±11.65)岁；骨折类型：颈髓10例，胸髓8例，腰髓17例；病程：32～60 d，平均(46.24±10.28)d。治疗组男26例，女9例；年龄32～58岁，平均(45.28±10.34)岁；损伤部位：颈髓9例，胸髓8例，腰髓18例；病程：33～62 d，平均(47.54±11.16)d。两组的年龄、性别、病程、损伤部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 脊髓损伤后神经源性膀胱诊断标准参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》中有关内容进行拟定[4]。

1.3 纳入标准及排除标准 ①符合上述诊断标准；②年龄30～60岁；③不完全性脊髓损伤；④生命体征平稳；⑤患者知情同意并签署知情同意书；⑥均经过医院伦理委员会审查和批准。排除标准：①年龄<30岁或>60岁；②脊髓损伤程度为完全性脊髓损伤；③伴有心、肝、肾等严重内科疾病患者；④有意识障碍、认知功能障碍患者；⑤脊髓损伤病情危重，生命体征尚未稳定；⑥既往有肾盂肾炎、肾病综合征等泌尿系统疾病。

1.4 方法 对照组采用常规康复训练方法。①盆底肌训练：节律交替缩紧、放松尿道、肛门和会阴的动作，每次收紧≥3 s，然后放松，再重复收紧，并逐渐增加强度，逐步增加至收缩肌肉10 s，持续20 min，3次/d，7d/疗程，持续4个疗程。②手法按摩：手掌置于小腹膀胱体表投影部位，手法由轻到重，从膀胱向下推按至耻骨联合处。5 min/次，3次/d，7d/疗程，持续4个疗程。③作业治疗：包括翻身训练、平衡训练、转移训练等方式，20 min/次，1次/d，7d/疗程，持续4个疗程。④间歇导尿：用一次性导尿管进行无菌性导尿，每间隔5～6 h导尿1次，若有自主排尿且间隔时间大于2 h或残余尿量小于100 mL，停止导尿。⑤饮水计划：控制每天08:00～20:00饮水量，每间隔2 h饮水1次，250 mL～300 mL/次。

治疗组在对照组治疗基础上，采用经皮穴位电刺激仪(南京济生医疗科技有限公司，型号：HANS-200A型，批号：20010701)治疗。具体操作如下：穴位选取水分、气海、肾俞(双)、膀胱俞(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)。其次在相应的穴位涂上导电胶，利用JH402型韩式穴位神经刺激仪，在水分与气海、一侧肾俞与膀胱俞、一侧足三里与阴陵泉，各贴上电极片，共5对电极。波形选疏密波,频率20 Hz,强度逐渐增强(8～15 mA)，以患者耐受为度。30 min/次，1次/d，7d/疗程，共治疗4个疗程，疗程结束后进行疗效评价。

1.5 观察指标及疗效判定 ①排尿日记：排尿日记主要记录两组治疗前后连续3 d排尿情况，包括24 h排尿次数、每次排尿量、24 h尿失禁次数[5]。②尿动力学：应用上海方顺医疗器械公司的Laborie尿流动力学分析仪对两组治疗前后最大膀胱容量、最大尿流速率和残余尿量进行分析。③疗效比较参考《中药新药临床研究指导原则》进行拟定[7]。痊愈:主症积分减少>70%，残余尿量减少>50%；显效: 主症积分减少30%～70%，残余尿量减少30%～50 %；无效：主症积分减少<30%，残余尿量减少<30%。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组排尿日记比较 治疗前两组日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组排尿日记比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组尿动力学比较 治疗前两组最大膀胱容量、最大尿流速率和残余尿量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组最大膀胱容量、最大尿流速率和残余尿量均较同组治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组尿动力学比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组痊愈20例，显效11例，无效4例，有效率88.57%，明显高于对照组的71.43%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

神经源性膀胱是脊髓损伤后常见的并发症之一。脊髓是排尿反射的初级排尿中枢，脊髓损伤后，损伤平面以下的神经功能受抑制，大脑高级排尿中枢不能接收来自膀胱尿道的感觉冲动，脊髓初级排尿中枢神经冲动不能反馈至大脑，肌肉的收缩和舒张依靠神经的调节，神经通路受阻，逼尿肌和尿道括约肌失神经调节，出现无力、亢进及协调障碍，膀胱尿液不能及时排出，残余尿量增多，膀胱充盈扩张，出现尿潴留、尿失禁等膀胱贮尿及排尿双重功能障碍表现[8]。下尿路排尿障碍引发的上尿路功能障碍是潜在的危险因素，极易引起泌尿系感染，肾盂肾炎，肾积水，救治不及时，导致肾衰竭，甚至死亡[9]。因此，积极改善脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱功能，减少并发症，对提高生活质量和生存率，具有重要意义。

目前对于脊髓损伤后神经源性膀胱主要以康复训练为主，主要包括膀胱功能训练、间歇导尿、制定饮水计划等方式，对改善神经源性膀胱患者膀胱功能均具有积极作用[10]。其中膀胱功能训练包括盆底肌训练、手法按摩、作业训练、呼吸训练等方式。盆底肌训练能强化盆底肌群的力量，对盆底肌损伤有很好的修复作用。其通过对盆底肌的自主收缩训练，改善患者尿道及肛门周围的括约肌功能从而达到治疗效果。手法按摩主要进行膀胱区按压，通过手法使括约肌松弛，促进逼尿肌收缩，利于尿液排出，减少残余尿量。作业训练，包括翻身训练、平衡训练、转移训练、起坐训练等方式，主要通过作业训练，刺激中枢神经，促进脊髓损伤后受伤神经的恢复和再生，利于排尿中枢的形成。

中医学既往无神经源性膀胱病名的记载，根据其临床表现，可归属于“癃闭”、“遗溺”、“小便不禁”等范畴，病位主要在膀胱，与肾、肺、脾、肝、三焦有关。中医认为脊髓损伤后，正气亏虚，下元不固，膀胱开阖不利，加之督脉损伤，脏腑功能失调，导致膀胱气化无权，引起津液代谢障碍。本研究采用经皮穴位电刺激(Transcuataneous Electrical Nerve Stimulation，TENS)，是通过皮肤将特定的低频脉冲电流，输入人体，刺激神经、肌肉和细胞以治疗疾病的方法[11]。经皮穴位电刺激将传统医学的穴位刺激和现代神经电刺激疗法相结合，穴位通过微电流代替针刺，激发经气。本研究选取水分，属任脉穴，主通调水道，行气利水，《针灸聚英》记载:“当小肠下口，至是而泌别清浊，水液入膀胱，渣滓入大肠，故曰水分”。气海，肓之原穴。有培补元气，益肾固精，补益回阳之功。气海温阳益气，水分通利水道，两者相合，一温一利，相互促进。肾俞，肾之背俞穴，功在温肾助阳；膀胱俞为膀胱之背俞穴，功在调节膀胱气化，培补下元，宣通下焦，通利水道。有研究表明，刺激肾俞穴，一方面利于高级神经神经中枢的整合与调整，利于神经体液调节和内脏功能的恢复，一方面作用于躯体神经末梢和交感神经末梢，反射于脊髓相应阶段的自主神经中枢，利于生理平衡恢复[12]。动物实验研究表明，刺激膀胱俞，能够提高膀胱兴奋性，促进尿逼肌收缩，提高膀胱内压，降低排尿阈值，减少残余尿量[13]。足三里，为足阳明胃经，功在调理脾胃，调和气血；阴陵泉，为足太阴脾经，有调膀胱，促气化，通水道之功”。《杂病穴法歌》记载：“小便不通阴陵泉，三里泻下溺如注”。两穴合用，相互为用，健中宫，促运化，利水湿。综上所述，经皮穴位电刺激康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，能有效促进膀胱功能恢复。

本研究调查显示，经皮穴位电刺激联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，不仅可以降低日均排尿次数、日均尿失禁次数，提高日均单次排尿量，同时可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率，降低残余尿量，提高生活质量和临床疗效。说明经皮穴位电刺激联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，能改善膀胱功能，促进病情恢复。