腕踝针配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

汤俏璐 江显俊 阙建兰

吞咽障碍是脑卒中后最常见并发症之一，其发生率可达75%左右[1]，而每年我国新增脑卒中患者达200万[2]，脑卒中后吞咽障碍患者众多，且可引发吸入性肺炎、水电解质紊乱、营养不良等问题，严重威胁着脑卒中患者的康复，因此早期有效的治疗变得尤为重要。由于脑卒中后吞咽障碍病位在中枢，目前缺乏有效治疗方法，多通过康复训练、针刺电针内外刺激等方法康复。腕踝针疗法是在腕踝部特定刺激点皮下针刺的方法，近期有学者将腕踝针运用于中风后偏身感觉障碍康复中，取得了不错的疗效[3]，而中风后偏身感觉障碍与脑卒中后吞咽障碍病机相似，基于中医异病同治的思路，本研究前瞻性地观察了腕踝针配合康复训练对脑卒中后吞咽困难的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象与分组 浙江省中医院2016年4月—2018年4月间收入院的脑卒中患者，依纳入标准选取脑卒中后吞咽障碍患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组66例，两组各有6例患者脱落。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，患者及家属知情同意并签字。

1.2 纳入标准 （1）符合脑卒中诊断标准，诊断标准参照《AHA/ASA急性缺血性脑卒中诊疗指南》（2013年）[4]，并经头颅 CT或 MRI确诊；（2）具有咀嚼及吞咽困难、饮水呛咳；（3）病程＞3 周；（4）年龄 41～81岁；（5）洼田饮水试验[2]2级及以上的吞咽障碍患者；（6）神志清楚，病情稳定。

1.3 排除标准 （1）认知功能障碍患者；（2）神志不清或病情危重患者；（3）其他原因致吞咽障碍患者；（4）怀孕、哺乳期患者；（5）严重心、肝、肾、造血系统、神经系统疾病患者。

1.4 剔除及脱落标准 （1）不耐受针刺或依从性差，未能按计划完成者；（2）因各种原因自行退出治疗患者；（3）试验过程中病情恶化患者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均接受规范内科基础治疗及康复训练[5]。对照组予针灸治疗，主穴：廉泉、翳风、金精、玉液、合谷；配穴：痰热盛者加丰隆、曲池；风痰盛者加丰隆、足三里；肝阳上亢者加太冲、太溪，气虚者加气海、肾腧；阴虚者加太溪。观察组在对照组基础上浅刺双侧上1、上2、下1、下2。针刺：廉泉端坐位刺向舌根1.5寸，捻转至得气；翳风10°角刺向咽后壁50mm左右，捻转至得气；金精、玉液，压舌板轻压舌体，钢针点刺至微出血，行吞咽动作[6]。腕踝针：小指尺侧缘与尺侧腕屈肌腱之间为上1，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间为上2，下1为跟腱内缘，下2位于踝内侧面中央近内侧胫骨后缘；以毫针30°角刺入，透皮后压平针身刺入皮下35mm左右，以针下松软无针感为宜，无菌棉球加压胶布固定，留针2h，每日1次[7]。1周为1个疗程，两组均接受4个疗程治疗。

2.2 观察指标 观察两组治疗前后洼田饮水试验评分、X线电视透视法[1]（VFSS）评分及吞咽障碍特异性生活质量量表评分（SWAL-QOL）[8]。其中洼田饮水试验评定参照：Ⅰ级：能1次饮完，无呛咳及停顿（1分）；Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳及停顿（2分）；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳（3分）；Ⅳ级：分2次饮完，但有呛咳（4分）；Ⅴ级：有呛咳，全部饮完有困难（5分）。疗效评定标准[9]：痊愈：吞咽能力正常，无饮水呛咳，洼田饮水试验1级；显效：基本上经口进食，偶见饮水呛咳，洼田饮水试验2级，或治疗后提高3级；有效：部分经口进食，饮水可见呛咳，洼田饮水试验达3级，或治疗后提高2级；无效：干预后病情无明显变化。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（s） 表示，治疗前后行配对t检验，组间行独立样本t检验；计数资料行秩和检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 对照组男28例，女32例，继发于脑出血者47例，脑梗13例，洼田饮水试验评分2级者19人，3级17人，4级12人，5级12人，平均年龄（69.00±8.27）岁，平均病程（19.30±4.03）天；观察组男31例，女29例，继发于脑出血者45例，脑梗15例，洼田饮水试验评分2级者20人，3级16人，4级14人，5级10人，平均年龄（68.80±8.34）岁，平均病程（19.36±3.93）天。组间一般情况、吞咽障碍程度等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验及VFSS评分比较 治疗后对照组与观察组洼田饮水试验和VFSS评分均较治疗前明显改善，且差异具有统计学意义（P＜0.05），虽然对照组与观察组患者治疗后洼田饮水试验组间差异并无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者VFSS评分显著仍优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验及VFSS评价（分，

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验及VFSS评价（分，

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；对照组给予内科基础治疗及康复训练，并予针灸治疗，观察组在此基础上给予腕踝针治疗；VFSS：X线电视透视法

组别对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后VFSS洼田饮水试验评分例数60 3.50±0.92 1.70±0.68*2.70±0.78 6.00±1.33*60 3.47±0.91 1.30±0.48*2.90±0.95 7.30±1.16*△

3.3 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SWALQOL评分比较 治疗后对照组与观察组SWALQOL评分均优于治疗前（P＜0.05），而且观察组患者评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SWAL-QOL评分（分

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SWAL-QOL评分（分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；对照组给予内科基础治疗及康复训练，并予针灸治疗，观察组在此基础上给予腕踝针治疗；SWAL-QOL：吞咽障碍特异性生活质量量表评分

SWAL-QOL评分717.70±83.07 558.40±39.99*例数60组别对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后60 709.60±95.97 484.70±95.13*△

3.4 两组脑卒中后吞咽障碍患者疗效比较 在治疗后两组患者疗效方面，对照组治疗痊愈、显效、有效、无效率分别为20%、33.3%、33.3%和13.4%，而观察组痊愈、显效、有效、无效率分别达30%、40%、25%和5%，组间等级间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

吞咽障碍是脑卒中后最常见并发症之一，临床主要表现为进食困难，吞咽呛咳，食物粘附感，发音不清，常引发吸入性肺炎、营养不良、水电解质紊乱等问题，严重威胁着脑卒中患者的康复，故早期有效治疗、康复变得尤为重要，直接关系着脑卒中患者的预后。促进康复，提高生活质量为吞咽障碍治疗目标，其具体治疗、康复方法主要集中在内科常规治疗、康复训练（间接、直接吞咽训练）、中医疗法（针灸、电针、舌针、中药）及饮食管理等方面。

近年来，吞咽障碍康复训练被发现可促进神经网络侧枝芽生，重构残留神经系统功能，调整吞咽构音功能的恢复，提高神经系统的兴奋性[10]；而中医针灸疗法（包括腕踝针）对康复训练具有强化效果，既可促进吞咽反射弧的修复与重建，还可双向调节吞咽神经-肌肉功能，尤其是电针还被发现，可加强或重建中枢突触重新组合神经系统[11]。此外，腕踝针被广泛运用于临床实践，有学者研究发现，腕踝针分区与十二皮部分区类似，而十二皮部是十二条经络体表反应部位，为经脉气血散布之所[12]。本研究中，对照组在内科治疗基础上采用常规康复训练配合常规针刺，治疗后洼田饮水试验评分、VFSS评分及SWALQOL生活质量评分均优于治疗前（P＜0.05）且治疗总有效率可达86.6%，也进一步证实了针灸配合康复训练的疗效。

另外，本研究中发现，观察组治疗前后患者洼田饮水试验评分、VFSS评分及SWAL-QOL生活质量评分差异显著；且VFSS评分及SWAL-QOL生活质量评分显著优于对照组，治疗有效率也高于对照组（P＜0.05）。进一步分析其原因，一方面可能与经络刺激引发的机体自我调整有关；研究中选用双侧上1、上2、下1、下2，其分别与十二经络中的手少阴心经、手厥阴心包经、足少阴肾经及足厥阴肝经相对应[7]，而手足少阴、厥阴经皆循咽喉，经脉所过，主治所及，故我们认为其起效机制之一可能类似常规针刺，即特定区域（类似十二皮部区）皮下浅刺，引发机体神经反射的双向调节，促进神经网络的重建与恢复。另一方面，腕踝针刺入部位为腕踝附近的肢体末端，神经末梢较多，且无髓鞘神经纤维变多，该区域刺激机体敏感性更高，而且腕踝针皮下常需长时留针，持续的皮下肌肉刺激可降低局部感觉阈值，使得机体对刺激的敏感度增强[13]。此外，腕踝针皮下以压平刺入较常规垂直刺入而言，刺激有点状向线状变化，对肢端神经末梢刺激面更大[14]。还有研究发现，腕踝针可降低血液粘稠度，改善神经细胞供血[15]，而这有利于中枢功能区脑组织及神经纤维的营养恢复，进而促进神经系统功能的再生与修复。故腕踝针起效机制为多方面的，多靶点，仍需进一步探索。此外，本研究中对照组与观察组治疗后洼田饮水试验评分并无显著差异，究其原因，可能与洼田饮水试验灵敏度有关。

本研究观察腕踝针对非疼痛性疾病（吞咽障碍）的影响，而腕踝针在这一领域报道较少，具有一定创新性；其次，本研究中发现腕踝针配合常规针刺可增强常规针刺在吞咽障碍康复效果，并提高患者生活质量，可为临床治疗提供了参照。但本研究还存在诸多不足：其一本研究选取的病例样本量有待进一步扩大；其二腕踝针促进吞咽障碍康复的具体机制仍需进一步的基础实验探索。综上所述，腕踝针配合康复训练，可协同改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，并还可提高吞咽障碍患者生活质量，具有临床推广价值。