厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗老年重症心力衰竭的效果

黄舒伟 姚为学 宋智 柯道 柯子奋

[摘要]目的 探讨厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗老年重症心力衰竭的临床效果及应用价值。方法 选取2017年1月～2018年3月湛江中心人民医院急救中心和心内科收治的96例老年重症心力衰竭患者作为研究对象，按随机数字表法分为A组（常规治疗）与B组（常规治疗联合厄贝沙坦氢氯噻嗪和美托洛尔），每组各48例。比较两组患者在3个月及6个月时的临床疗效和心功能恢复情况等。结果 B组患者3、6个月时的治疗总有效率均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者3、6个月时的左心室射血分数（LVEF）高于治疗前，心率（HR）、B型尿钠肽（BNP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3、6个月时的LVEF高于A组，HR、BNP、SBP均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3个月时的DBP低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前的心功能情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗3、6个月时的心功能情况均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3、6个月时的心功能情况均明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 常规治疗联合厄贝沙坦氢氯噻嗪和美托洛尔治疗老年重症心力衰竭是一种安全有效的治疗方法，在短期和长期的应用中，可显著改善患者的临床症状和心功能，患者心功能恢复预后较好，值得临床上的推广和应用。

[关键词]常规治疗;联合治疗;老年重症心力衰竭;临床效果;预后

[中图分类号] R541.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0071-06

心力衰竭是心脏不能泵出足够的血液以满足身体需要的疾病，是由于肌肉损伤（收缩或舒张功能障碍）、瓣膜功能障碍、心律失常或其他罕见原因致心脏功能障碍引起的一种综合症，患者可有典型的临床症状（如呼吸困难，踝关节肿胀和乏力）和体征（如颈静脉压升高，肺部啰音和心尖搏动）[1]。随着人口结构的变化和流行病学向非传染性疾病的转变，心力衰竭可能成为高收入、中等收入和低收入国家的一个公认公共卫生问题，其给广大患者和医疗保健系统带来了重大的负担[2]。有研究表明有1%～3%的成年人被诊断出患有心脏病，五分之一的人会在其一生中发生心力衰竭，然而其发病率会随着年龄的增长而增加，此外，心力衰竭的预后较差，心力衰竭的住院死亡率为10%，出院后1年内死亡率为20%～40%，1个月内20%～25%的患者将会再次入院[3]。随着我国人口老年化的加重，老年重症心力衰竭患者的诊断率也逐年上升。预计在未来的10年内，心力衰竭患者的入院率将大幅上升，给我国医疗保健系统带来严峻的考验。有学者研究发现单纯采用强心药和利尿药治疗老年重症心力衰竭的预后欠佳[4]。因此，迫切需要探讨一种更有效的方法治疗老年重症心力衰竭，提高短期和长期临床疗效，以减少心力衰竭患者的再次入院率和降低死亡率。本研究通过比较两种不同方法治疗老年重症心力衰竭的临床效果及应用价值，旨在为临床治疗老年重症心力衰竭提供一种更好的治疗方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年3月湛江中心人民医院急救中心和心内科收治的96例老年重症心力衰竭患者作为研究对象，按照随机数字表法分为A组与B组，每组各48例。A组中，男25例，女23例;年龄63～82岁，平均（74.37±5.25）岁;心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级26例，Ⅳ级11例;病程1.5～11年，平均（4.70±2.25）年。B组中，男26例，女22例;年龄62～85岁，平均（74.16±5.22）岁;心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级27例，Ⅳ级12例;病程1.6～12年，平均（4.75±2.29）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理学会批准及认可，所有患者均知情同意。

纳入标准：①年龄>60岁;②入院前6个月未使用ACEI类及ARB类药物;③临床症状稳定，Ⅰ级12个月。排除标准：①合并风湿性心脏病;②合并肺源性心脏病;③对厄贝沙坦氢氯噻嗪片和美托洛尔片过敏或其他严重副作用不能耐受;④不能规律服药及按时随访;⑤低血压，收缩压<90 mmHg;⑥肾功能血肌酐超过正常参考值上限（133 μmo/L）;⑦合并病态窦房结综合征;⑧不稳定的、失代偿性心力衰竭患者;⑨合并支气管哮喘。

1.2方法

A组患者确诊为老年重症心力衰竭后，立即采取治疗措施，即予以行强心剂、利尿剂、吸氧及扩血管等常规抗心力衰竭治疗，利尿剂选择呋塞米注射液（广东南国药业有限公司，国药准字H44022506）20～40 mg，静脉推注，根据患者病情进展的情况，血管扩张剂选择硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H110 20289）或硝普钠（广东宏远集团药业有限公司，国药准字H20064559）持续静脉泵入。

B组在A组治疗的基础上，联合厄贝沙坦氢氯噻嗪片（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，國药准字J20080042）和美托洛尔片（珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H20057288）治疗老年重症心力衰竭，其中厄贝沙坦氢氯噻嗪片，1次/d，一次2片，每片含厄贝沙坦150 mg、氢氯噻嗪12.5 mg;美托洛尔片起始剂量为6.25 mg，口服，bid，约7 d调整一次剂量，最大剂量不超过50 mg。两组均治疗6个月，以3个月为1个疗程，分别于1个疗程时和2个疗程时比较两组的心功能恢复情况和临床疗效等。

1.3观察指标及评价标准

分别记录两组治疗前和治疗3、6个月时的左心室射血分数（LVEF）、心率（HR）、B型尿钠肽（BNP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）值及美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级变化。①NYHA心功能分级标准[5]，Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。②临床疗效判定标准[6]：对所有患者情况进行观察，并按照NYHA分级指标进行评价。①显效：经治疗患者的心功能分级改善2个级别或达到Ⅰ级，临床症状基本消失或完全缓解;②有效：经治疗患者的心功能分级改善1个级别，临床恢复较好;③无效：经治疗患者的心功能分级未得到改善，较治疗前未出现恢复的迹象。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗3、6个月时总有效率的比较

B组患者3、6个月时的治疗总有效率均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后临床相关指标的比較

两组患者治疗前的的LVEF、HR、BNP、SBP、DBP比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者3、6个月时的LVEF均高于治疗前，HR、BNP、SBP、DBP低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3、6个月时的LVEF高于A组，HR、BNP、SBP低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3个月时的DBP低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗6个月时，两组患者的DBP比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后心功能分级的比较

两组患者治疗前的心功能情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗3、6个月时的心功能情况均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者治疗3、6个月时的心功能情况明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

心力衰竭目前已成为全世界主要的公共卫生问题。在美国已有近570万的心力衰竭患者，且每年报告的新病例约为870 000例。虽然临床试验已经建立了许多疗法来改善心力衰竭患者的临床结果，但总体预后仍然很差;5年死亡率超过50%，另外每年的再住院率高达50%[7-10]。最近的预测表明，到2030年心力衰竭的患病率将再增加25%。因此，心力衰竭对医疗保健系统产生了巨大的影响，并构成重大的医疗和社会经济负担[11]。

心力衰竭的特征在于心脏性能不足以满足代谢需求或适应全身性静脉回流。人体内的神经激素系统被激活以弥补这些不足，该系统包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），但这些系统的激活也会导致心力衰竭的恶化、生活质量的恶化和带来不良后果（如需要行心脏移植或心源性猝死）[12]。对老年重症心力衰竭的诊治、预防和降低再次住院率均具有较大的挑战性[13]。目前我国人口老年化的逐年加重，老年重症心力衰竭的发病率呈上升趋势，然而目前对老年重症心力衰竭的治疗尚无较为理想的治疗方法，因此，探讨一种更有效的方法治疗老年重症心力衰竭极为重要，本研究探讨厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗急诊内科老年重症心力衰竭的临床效果及应用价值，旨在为临床治疗老年重症心力衰竭提供一种更好的治疗方法，以提高临床疗效，降低再次住院率和死亡率，从而减轻医疗保健系统的巨大压力和患者的经济负担，给患者带来福音。

由于人口的老龄化和生活方式的西方化，亚洲国家人群中心力衰竭的患病率也逐年增加[14]。如何对心功能进行监测评估和改善患者心功能，从而减少再次住院率，降低死亡率，提高患者的生存期限，是目前国内外研究的热点问题。超声心动图测量左心室射血分数是一种非侵入性的技术，本研究通过使用该技术进行心肌功能评估，为心力衰竭患者的诊治提供了指导，能帮助临床医师做出治疗策略[15]。本研究在3、6个月时比较两组患者的临床疗效，结果显示，B组的总有效率均高于A组，提示B组治疗方法能在短期和长期均能有效地改善患者心功能，临床疗效明显。为预测老年重症心力衰竭患者的预后，Flint等[16]学者在短期随访和监测心力衰竭患者的BNP水平时发现， BNP的恢复情况与心力衰竭患者的预后有关，BNP的最佳临界值为294.01 pg/ml（出院后3个月内，中位数为22 d），在3个月的随访期内，中位BNP水平从816.5 pg/ml降至369.7 pg/ml（BNP中位变化百分比为-52.2%），研究发现BNP从入院到出院的百分比变化与死亡率相关，提示BNP在患者预后的判断中扮演着重要的角色;通过对患者BNP的监测有利于我们临床医生对心力衰竭患者的预后进行有效的判断，并能及时调整治疗方案。此外，还有学者在亚洲人群中进行了一些研究，结果显示入院时BNP水平是心力衰竭患者死亡率最强的预后因素，BNP较高与预后不良有显著的相关性[17-18]。本研究对老年重症心力衰竭患者进行了持续治疗半年和跟踪随访时发现，治疗3、6个月时B组患者的BNP下降水平均明显高于A组（P<0.05），特别是在6个月时比较明显。此外，在3、6个月时B组患者心功能分级明显优于A组，Ⅰ级的患者较A组明显增多，Ⅳ级患者明显减少，患者心功能恢复预后好，提示B组治疗方法在短期和长期均能改善老年重症心力衰竭患者的的临床疗效和NYHA心功能分级，预后佳。

国外学者研究发现，厄贝沙坦氢氯噻嗪组合与血压降低有显著相关性，并表明厄贝沙坦氢氯噻嗪可有效降低高血压患者的血压[19]。在老年重症心力衰竭患者的治疗中，对血压的控制至关重要，因高血压的进展可致心脏和血管功能的异常，甚至构成心脏、肾脏、脑、脉管系统和其他器官的结构性损伤，从而导致过早的发病和死亡[20-21]。Qi等[22]的研究发现固定的厄贝沙坦氢氯噻嗪联合治疗剂量范围为150 mg/12.5 mg～300 mg/25 mg，每日1次可有效控制收缩压/舒张压至140/90 mmHg以下，厄贝沙坦/氢氯噻嗪联合治疗使收缩压/舒张压降低22/16 mmHg，从基线时的149/95 mmHg降至随访8周时的127/79 mmHg。高血压是心血管疾病发病率和死亡率的主要可改变风险因素[23]。通过药物治疗有效控制高血压可显著降低发生心血管并发症的风险，包括心肌梗死、中风、心力衰竭和肾脏疾病[24]。然而，在大多数高血压患者中，尤其是那些具有相关心血管危险因素或心血管事件风险高的患者，常常需要至少两种药物的联合治疗才能将血压控制到理想范围[25]。另外还有临床研究和大型荟萃分析表明，联合治疗可以显著改善70%～80%高血压患者的SBP和DBP[26]，联合治疗的特点是比单药加倍剂量治疗具有更高的抗高血压疗效。由于这些原因，目前对于高血压管理的指南建议使用双药组合作为高血压治疗的一线药物[25]。此外，对老年重症心率衰竭患者心率的控制对患者的预后是有益的，本研究应用了美托洛尔对患者心率进行控制，效果显著。美托洛尔是一种选择性β-受体阻滞剂，可降低心脏负荷量，能有效抑制儿茶酚胺的过度释放，降低心率，保护心肌功能，促进心功能恢复[27]。有学者研究发现使用较高剂量的β-受体阻滞剂控制心率能够降低射血分数低的心力衰竭患者的死亡率[28]。本研究对老年重症心力衰竭患者采用了B组方法，研究显示在治疗3、6个月时患者的LVEF、HR、BNP、SBP、DBP的改善程度均明显优于A组（P<0.05），B组患者治疗后左心室射血分数明显升高，患者心功能明显改善，NYHA心功能分级达Ⅰ级的患者也较治疗前明显增多，血压控制正常和临床症状基本消失，从而生活质量也得到了提高。此外，血管死亡的风险与中老年人的血压有很强的直接相关性;在患有中度或重度高血压的患者中，使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片作为其初始治疗，不仅能比单独使用任何一种降压药物实现快速的降压效果，而且患者在心血管方面的预后也更好，并可降低氢氯噻嗪所致的低钾血症的发生率和尿酸升高的水平[29]。

综上所述，常规治疗联合厄贝沙坦氢氯噻嗪和美托洛尔治疗老年重症心力衰竭是一种安全有效的治疗方法，在短期和长期的治疗应用中，可显著改善患者的临床症状和心功能，患者心功能恢复预后较好，生活质量也得到提高，值得临床上的推广和应用。

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（收稿日期：2018-10-23  本文編辑：闫  佩）