超声刀应用于腮腺浅叶切除术的临床应用价值

孙红村 胡建道⋆ 曹澄

腮腺良性肿瘤是头颈颌面外科常见占位性疾病，浅叶切除术是其经典的手术方式。由于腮腺浅叶紧邻面神经分支，行浅叶切除术时需解剖面神经，使用常规器械及电刀需要耗时长，增加出血量，且易造成组织和神经损伤。超声刀在临床应用越来越广泛，尤其切除神经附近的组织有较大优势，因此超声刀较早在甲状腺术中得到应用［1］。本文探讨超声刀在腮腺浅叶肿瘤切除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2010年1月至2017年1月本院腮腺良性肿瘤并行腮腺浅叶切除的患者36例。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）无手术禁忌证；（3）术后病理证实符合腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤。术前对于是否使用超声刀需征求患者同意，并签署知情同意书，其中电刀组13例，超声刀组23例。所有患者术前均行增强CT和腮腺彩超检查。见表1。

表1 两组患者临床资料（x±s）

1.2 方法 （1）手术器械：超声刀组采用强生公司生产的豪韵超声切割止血系统，刀头型号为ACE23P，功率输出设为切5档，凝为4档。电刀组选用金华康佳医疗器械厂生产的一次性单极手术电极（型号为KJ-2），输出功率为25档。（2）手术方法：所有患者术前30min应用血凝酶针1U肌注，患者行气管插管麻醉，手术采用经典的“S形”切口［2］：在耳屏稍上方开始垂直向下，绕过耳垂下，在乳突尖前方，经下颌升支后缘后方至下颌角下缘约1～2cm处转向前，平行于下颌骨下缘往前约1～2cm左右做切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣直至腮腺咬肌前缘。沿腮腺咬肌筋膜向后翻瓣，显露外耳道软骨、胸锁乳突肌前缘。其后，在胸锁乳突肌上1/3处可见到耳大神经经过。从面神经总干解剖面神经。然后切除浅叶及肿瘤。对术腔进行妥善止血，用生理盐水冲洗干净，再用湿纱布吸净残余生理盐水，放置负压引流管，缝合腮腺包膜。逐层将切口缝合。术后均给予血凝酶针2U静脉滴注，1次/d，负压引流管常规保留3d。

1.3 观察指标 （1）手术时间：切开皮肤至缝合结束所用的时间。（2）术中出血量：包括吸引器内出血量及止血纱布吸血量。（3）术后引流量：从放置至拔除引流管期间内的引流量。（4）术后反应及并发症：如术后疼痛评分（NRS），并发症包括出血、腮腺瘘、面瘫、耳垂麻木、味觉出汗综合征、术后感染及复发等。1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计软件。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量及术后NRS评分比较 见表2。

表2 两组患者各指标比较（x±s）

2.2 两组患者并发症比较 术后电刀组有1例出现一过性面瘫，给予维生素B1和B12，并应用甲泼尼龙80mg连续3d消肿治疗，3个月后恢复。两组各出现腮腺瘘1例，针对其治疗除加压包扎以外，给予阿托品0.3mg口服，3次/d，连续4d，症状均得到有效缓解。电刀组出现1例耳垂麻木，但未做特殊处理。两组均未出现活动性出血、手术感染、味觉出汗综合征等并发症。1年随访期间，两组患者均无复发，总体疗效比较满意。

3 讨论

超声刀基本原理是超声频率发生器使刀头以55.5 kHz频率进行机械震荡，使组织内的水分气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，使实质性组织和结缔组织被切开或凝固。由于超声刀具有分离、抓持、凝血、切割的功能，术中无焦痂及较多的烟雾，使术中视野暴露清晰，手术也更加精确，因此超声刀在大外科手术得到普及［3-5］，但在颌面外科应用相对较晚。2003年Metternich和Koch课题组［6］才针对20个腮腺肿瘤患者实施超声刀腮腺切除术，临床观察发现超声刀在腮腺切除术中及术后反应均较轻，且由于对周围组织的热损伤较小，因此发生面神经的损伤几率也比较小。随着微创外科理念的普及，改良腮腺肿瘤部分切除及区域性切除术逐渐取代了部分传统的浅叶切除术，但对于肿瘤较大、与组织粘连明显的腮腺良性肿瘤，浅叶切除术仍是首要选择。

本资料显示，与电刀比较，超声刀辅助腮腺良性肿瘤的浅叶切除可以明显缩短手术时间，且能够减少术中出血量。但对于术后引流量及术后疼痛（NRS评分），超声刀无明显优势，作者认为可能与腮腺浅叶切除无论是电刀还是超声刀可保留的组织偏少，同时又不破坏深叶组织有关。电刀组出现1例一过性面瘫，主要与术中过多的暴露神经而且牵拉时间较长有关，一般3～6个月左右可以恢复。但也不能断定应用超声刀就不会出现面瘫损伤，因本资料样本量偏少，需要大量数据来进一步验证。两组各有1例腮腺瘘出现，可能与腮腺组织残存较多有关，一般情况下腮腺瘘通过加压包扎和延长口服阿托品的时间以抑制唾液的分泌可得到有效缓解。作者认为：超声刀只是使用工具，对于手术并发症的预防重在手术基本功的锻炼和基本知识的积累，要熟悉腮腺解剖和面神经的关系，且操作轻柔，同时要综合手术工具和手术器械的使用。近些年来由于各个医院重视解剖培训及日益增加的患者手术量使手术经验不断增加，加之超声刀的应用，总体上腮腺浅叶切除并发症出现较早期呈显著性下降，可促进患者的早期恢复。