电子病历系统的设计与实现

陈菲

湖北工业大学计算机学院 湖北省 武汉市 430068

一、前言

随着信息技术的迅速发展，信息系统在各个领域都有了广泛深入的应用，尤其是在卫生医疗领域，计算机应用已经逐步深入到了各个层面，并且正在向临床应用发展。它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成部分。

二、什么是电子病历？

电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息。

电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能。

三、临床医护人员的需求

临床医护人员是电子病历系统的一线用户，是系统最重要的使用者。一个好的电子病历系统应该为临床医护人员提供一体化集成的业务操作平台，帮助医护工作者解决以下问题：

全面记录患者在本院的历次就诊信息，便于医护人员查询和检索，获得完整、准确的病人资料，加强个性化治疗，体现“以病人为中心”的服务精神；

为医护人员提供方便、快捷、易于使用的医疗文书书写工具，准确记录患者临床诊疗信息，保证医疗文书书写质量；

及时获取患者在相关医技科室的检查、检验信息，并将相关信息自动归集到患者电子病历中，保证病历信息的完整性和准确性；

为临床工作开展提供辅助决策支持，提供临床知识库支持；结合患者全面的健康资料，提高诊断水平；

对患者的诊治过程做到全过程监控，可以通览患者在院期间的治疗情况和相关病征、生命体征的变化趋势，以便及时补充、完善治疗方案；

电子病历可以为医务人员的科研、教学提供重要的基础数据资料。

四、系统功能的分析与设计

在本系统中根据用户不同的操作权限分为了管理员和医务人员两大类，同时医务人员又细分为门诊医生和前台医生。而对于系统的参与者还有一个病人，整个系统就是围绕病人，对其进行写病历，到病历的一些管理，并且可以对需要输出的病历进行打印输出。整个系统的顶级流图如右图所示。

管理员：负责科室管理、医生管理和以及医院的密码管理操作。科室的管理包括科室的创建以及对已有科室的更新和删除操作；医生管理包括医生注册，以及医生信息的更新操作。而密码管理包括整个医院的医院密码的查询与更新，同时管理自己的管理员密码的更新操作。

门诊医生：负责给病人写病历，以及对本科室的病历的查询和修改操作，同时，对信息无误的病历进行归档操作。

前台医生：负责录入病人的信息，并对病人信息进行管理，包括查询、修改和删除操作，同时，对归档完成的病历，可以进行查询和打印、删除操作。

首先管理员登录系统后，然后可以进行医生管理、科室管理和密码管理三种操作。医生管理是对本医院相关的医生进行查询修改，以及信息录入的操作；科室管理是对医院已有的科室进行查看和管理，包括修改信息，新建科室和删除科室等功能；密码管理是对整个医院的密码进行查询和定期更新操作，同时也可以修改自己的管理员密码。

门诊医生登录系统后，可以选择病人管理、病历管理和密码管理操作。病人管理是给该科室就诊的病人填写病历；病历管理是对填写好的病历进行修改、查看操作，并且对没有错误的病历进行归档操作；密码管理是对自己的登录密码进行修改操作。

前台医生登录系统后，可以选择病人管理、病历管理和密码管理操作。病人管理包括将病人信息录入并选择科别，并且可以信息录入完成的病人信息进行查询、修改和删除；病历管理是对已经归档的病历进行查询，可以根据不同的条件选择不同的查询方式，同时对查询出来的病历进行打印输出操作；密码管理是将自己的登录密码进行修改操作。

五、系统特点

1)支持病历医学术语、文档的全结构化和半结构化存储

系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和复杂元素，通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，提高了病历质量水平。

2）丰富的病历模板库

把病历中对医学术语的描述性文字拆分为最小的有业务含义的元素，再把他们进行归类，然后按照不同科室不同病种病历的书写格式和用词，分别把元素组织在一起，就形成了电子病历模板，电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照，是电子病历的基础。

3)医学专用输入法

借助手工对选择的模板进行修改和补充来完成病历的编辑工作。自动对医学专业术语进行结构化处理与存储。

4)支持电子病历的结构化查询与检索

根据设置的检索条件对病历库中的结构化信息进行检索，检索出符合要求的病历，并可展示某一患者所有病历信息，对医生的决策起到良好的辅助作用；同时，可以进行各种医学类的统计分析，为临床科学研究获得宝贵的资料。

六、结语

综上所述，本系统以一个中小型医院为例设计一个电子病历系统，能实现病历的计算机录入和管理。整个电子病例系统分为医务人员和管理员两大模块，医务人员模块实现了对病人和病历的相关管理功能；管理员模块实现了对医生、科室和密码的相关管理功能。系统有基础数据、新增病例、病历管理、病例查询等模块，可根据需要输出病例等文档报表，界面简洁友好、快速实用和查询方便。