滋阴养血退翳方治疗复发性丝状角膜炎疗效观察

高颖，宋哲，周剑

丝状角膜炎（Filamentary keratitis，FK）指角膜表 面出现由上皮细胞及黏液组成的丝状物附着的一组疾病，可由多种原因造成，包括干眼、神经营养障碍、瘢痕性角结膜炎、角膜擦伤、准分子激光角膜手术以及眼科术后长期包扎遮盖等，可能与角膜上皮基底层及前弹力层受到破坏有关［1］。本病临床症状较重，治疗较困难，易复发。目前主要治疗方法是清除丝状物后给予人工泪液、抗炎滴眼液、生长因子滴眼液等药物治疗，但有些病例治疗效果不佳，迁延不愈，反复发作。本研究收集近5年就诊于我院的复发性丝状角膜炎患者采用自拟滋阴养血退翳方治疗取得较好疗效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2013年1月至2017年10月就诊于我院的复发性丝状角膜炎证属阴虚夹风者60例。男性24例，女性 36 例，年龄 45～68 岁，平均年龄（56.9±6.9）岁。单眼患病者46例，观察患眼，双眼患病者14例，仅观察右眼。 病程2～14个月，平均（6.8±2.9）个月。患者均患有水液缺乏型干眼 （下文均简称为干眼），无其他眼表疾病，无眼外伤或眼科手术史。上述患者签署知情同意书后依就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

表1 2组患者疗效比较[例数（率）]

1.2 诊断标准

西医诊断标准［1］：①有眼痛、畏光等角膜刺激症状。②裂隙灯检查可见角膜表面有多个丝状物，瞬目时一端固定而另一端可移动。③角膜荧光染色可见丝状物或丝状物脱落后遗留的角膜损伤处着染。

中医诊断标准［2］：黑睛表面可见诸多丝状物，患眼涩痛羞明。阴虚夹风辨证标准：抱轮微红，干涩刺痛，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉细数。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准。②年龄18~75岁。③自愿参加本研究并签署知情同意书者。

排除标准：①合并睑缘炎、泪囊炎、急性结膜炎等其他外眼或眼表疾病者。②有眼外伤或眼科手术史者。③正在使用其他治疗干眼或角膜炎药物者。④合并糖尿病、肝肾疾病、血液病、类风湿疾病者。⑤严重过敏体质者。⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法

用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，在裂隙灯下用一次性无菌针头从基底部刮除丝状物，刮除深度到达前弹力层。刮除丝状物后对照组给予无防腐剂人工泪液 （0.5%羧甲基纤维素纳滴眼液0.4 ml/支，美国艾尔建），每日6次，治疗组在此同时给予自拟滋阴养血退翳方药：白芍15 g、生地黄15 g、当归 15 g、川芎 15 g、枸杞子 10 g、女贞子 10 g、菊花10 g、密蒙花10 g、蝉蜕10 g，配方颗粒剂，每日1剂，早晚分服。治疗1个月后比较2组患者治疗有效率。之后2组均仅继续使用人工泪液点眼，每日6次，随访3个月观察疾病复发情况并记录不良事件。

1.5 疗效标准

参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》制定疗效评估标准：①痊愈：角膜刺激症状消失，丝状物消失，角膜荧光染色(-)。②好转：角膜刺激症状缓解，丝状物减少，角膜荧光染色(+)。③未愈：角膜刺激症状无缓解，丝状物无减少，角膜荧光染色(+)。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x¯±s）描述，组间数据差异分析采用独立样本t检验。计数资料采用频数和率描述，组间数据差异分析采用χ2检验。若P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入病例情况

共纳入符合标准病例60例，对照组：男性13例，女性 17 例，年龄 45～65 岁，平均（57.5±6.8）岁，病程 2～12 个月，平均（6.4±2.6）个月。 治疗组：男性11 例，女性 19 例，年龄 45～68 岁，平均（56.4±7.2）岁，病程 2～14 个月，平均（7.2±3.1）个月。 2 组性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 治疗效果

治疗1个月后，治疗组26例角膜刺激症状消失，丝状物消失，角膜荧光染色(-)，优于对照组14例。治疗组患者治疗总有效率100.0%，对照组总有效率83.3%，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（χ2=13.98，P=0.001）。 （表 1）

2.3 随访及不良反应

随访3个月，治疗组治愈患者无复发（复发率0.0%），对照组复发6例（复发率42.9%）。治疗组复发率低于对照组，差异有显著性意义（χ2=6.52，P=0.011）。随访期间未发现不良事件。

3 讨论

丝状角膜炎是角膜表面有丝状物附着的一组角膜疾病的总称，目前其发病机制尚不明确，存在治疗困难，治愈率低，易复发的问题[1]。干眼是引发丝状角膜炎的常见原因之一。既往研究认为，丝状物主要由变性的角膜上皮细胞包裹黏液形成，而干眼促进丝状物形成的机制是，局部角膜上皮细胞因干燥脱水并脱落，形成一个由正常黏液覆盖的角膜表面疏水性小凹，正常黏液中的脂质成分通过疏水键附着到这些小凹上[3]。作为机体正常愈合过程，短时间内角膜上皮细胞迁移至黏液核心处，从原位形成丝状物[4]。这些研究认为病变最深累及上皮基底膜，依靠黏液附着于角膜。

丝状物中不仅含有角膜上皮细胞和黏液，中轴部还有一条纤维条索附着于前弹力层，纤维外包裹着变性的角膜上皮细胞、炎症细胞和黏液[5]。据此推测干眼引发丝状角膜炎的原因为，患者眼表缺乏泪液润滑，每次瞬目时的机械摩擦持续损伤角膜上皮细胞，持续的反复刺激引发局部炎症，导致前弹力层局部纤维组织核心增生、凸起，随着瞬目的牵拉，核心不断扭曲成螺旋状，黏液、脱落的上皮细胞、炎性细胞被卷入其中或包裹其外，共同构成丝状物。另外，干眼患者因眼表干燥及瞬目摩擦造成的角膜上皮点状损伤很常见，而因此发生丝状角膜炎者并不十分常见，提示除干燥和机械磨损外，可能还存在其他因素导致这小部分患者发病。特别是近期研究揭示了丝状物实质为炎症产物和变性细胞的复合体[5]，炎症和细胞变性的存在提示病毒感染等外因是非常可疑的致病因素。

因此，在治疗时应首先采用刮除丝状物的方法，清除病灶及其中可能存在的病原体。治疗时注意在至少放大16倍的高倍率下操作，用一次性无菌针头由丝状物根部将其彻底刮除，深度应达前弹力层，刮除后创面应尽可能光滑整齐。仔细观察角膜各个象限，避免有小的丝状物遗留。操作时避免用同一棉签重复擦拭针头或角膜表面，应用过即弃，及时更换棉签。最后用生理盐水充分冲洗结膜囊，将可能掉落的丝状物冲洗干净。既往不恰当的操作使丝状物断裂，根部残留，小病灶遗留，以及棉签反复擦拭诱发病情扩散等是患者疾病复发的重要原因之一，通过规范操作避免上述问题有利于减少疾病复发。

在后续治疗方面，参考近期文献研究结果，在清除病灶后给予患者人工泪液缓解干燥及瞬目摩擦的不良刺激，为创面修复提供保障[6]。建议尽量选用不含防腐剂的人工泪液，避免防腐剂的毒性蓄积作用对角膜上皮细胞产生二次伤害。在患者不伴有脓性分泌物等细菌感染的表现时，也未给予抗生素类滴眼液，尽量减少非必需药品对角膜上皮细胞的刺激。有研究报道应用激素类滴眼液抑制炎症反应及细胞过度增生，可改善丝状角膜炎愈后[7]。激素类滴眼液同时也有抑制机体免疫力，导致感染扩散，阻碍组织修复，延缓组织愈合的副作用，在治疗疾病时是把双刃剑。特别是在不能排除丝状角膜炎患者存在病毒感染的情况下，慎用激素可能是更好的选择。而目前应用生长因子滴眼液治疗丝状角膜炎的研究存在两种结果，部分研究报告可改善愈后[8-9]，也有研究报告可导致丝状物增多或复发[6]。相较而言，中药治疗可能是更好的选择。

丝状角膜炎属祖国医学“聚星障”范畴，《证治准绳·杂病》[10]曰“聚星障证，乌珠上有细颗，或白色或微黄……初起者易治，生定者退迟”。角膜即黑睛在五轮辨证中属风轮，内应于肝。其主要病因病机为风毒之邪上犯于目，凝聚于黑睛而发病，或劳欲久病，阴血不足，肝失荣养，气血凝结于黑睛而致病。本病治疗应分辨患病之新旧，新起者以祛邪为主，病情日久，迁延不愈，反复发作者，应扶正祛邪。文献显示，既往中医工作者多用石决明散等清热平肝，祛风散邪方药治疗本类疾病，取得一定疗效[11-12]，暂没有治疗复发病例的相关研究。而治疗复发病例，改善愈后，防止再次发病正是本病治疗的重点与难点。

本研究收集复发病例证属阴虚夹风者30例，采用自拟滋阴养血退翳方治疗。方中白芍、生地黄养阴行血；当归、川芎养血补血又为血中之气药，使血液不滞而通畅；枸杞子、女贞子养肝益肾；菊花、密蒙花、蝉蜕疏风清热，退翳明目。诸药合用，可祛风退翳，滋阴补血，养肝明目，消散瘀结，在消退炎症同时，促进病损修复重建，并防止丝状物集结复发。现代药理学研究也表明，川芎能够明显抑制成纤维细胞增殖[13]，菊花能够减轻角膜上皮损伤[14]，密蒙花、蝉蜕能够促进受损角膜上皮修复[15-16]。本研究结果显示，滋阴养血退翳方治疗复发性丝状角膜疗效较好，疗效优于对照组，无明显毒副作用。在患者病因不甚明确，病情迁延，治疗困难时，为改善愈后，防止复发，中药治疗可能是更加安全有效的选择。给病情迁延，治疗困难的患者提供了一种安全有效的选择。