基于《国家基本药物目录》的山东省基本药物使用分析

陈 帅，石文杰，甄天民，宋 燕

基本药物(Essential Medicines) 是指能满足人们基本的健康需要，根据公共卫生的现状、有效性和安全性，并通过“成本-效果”比较的证据所遴选的药品[1-2]。为了更好地满足人们基本健康的需要，我国对基本药物目录进行了多次更新。2013年3月《国家基本药物目录(2012年版)》(简称“2012版基本药物目录”)发布，2018年11月《国家基本药物目录( 2018年版)》(简称“2018版基本药物目录”)正式开始施行。2018版基本药物目录与2012版基本药物目录相比共调入药品187种，调出药品22种(其中17个为化学药)，目录总品种数量由原来的520 种增加到685种(其中西药417种，中成药268种)[3-4]。根据山东省2019年8月出台的《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》，全省三、二级和基层医疗机构基本药物配备品种比例应当分别不低于30%、40%、50%，三、二级和基层医疗机构基本药物配备金额比例分别不低于30%、40%、60%。本文拟采用山东省药物采购数据，分别以两个基本药物目录为标准进行统计分析，对比山东省各级医疗机构在这两种标准下，基本药物配备率及采购金额的差异及变化，为山东省更好地贯彻国家基本药物制度提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文采用分层随机抽样的方法，按经济发展水平在山东省选取了3个城市，分别代表经济发达地区、中等发达地区、欠发达地区。按照不同医院等级，调查每个地区各医疗机构2016年药物实际采购金额及药物配备情况。数据包括药物的名称、规格、剂型、采购金额等。

1.2 研究方法

利用Excel 2010和SPSS 22软件对药物配备数量和采购金额进行汇总并进行描述性分析。分别以2012版基本药物目录和2018版基本药物目录为标准，分析不同标准下药物采购配备存在的差异与变化，从而了解山东省各级医疗机构基本药物配备及采购状况。

2 结果

2.1 药物采购配备概况

2016年样本医疗机构的药物总采购金额约为13.31亿元，配备药物共计3 176种(区分品规)，其中化学药品2 164种，配备率约为68.14%；中成药1 012种，配备率约为31.86%。符合2012版基本药物目录的有900种(区分品规)，基本药配备率为28.34%，基本药物采购金额为2.04亿元，占总采购金额的15.32%。如果按照2018版基本药物目录，采购金额为3.02亿元，基本药物配备数量增长到1 031种(区分品规)，配备率增长到32.46%。山东省基本药物配备品规增幅为14.56%，具体变化情况如表1所示。

表1 山东省2012版基本药物目录与2018版基药目录品规数、采购金额变化

2.2 各级医疗机构药物配备及采购情况

2016年山东省一、二、三级医疗机构的采购总金额分别约为0.69亿元、3.19亿元、9.39亿元，分别约占山东省总采购金额的5.26%、23.97%、70.55%。按照2012版基本药物目录，一级医疗机构基本药物配备率最高，约为61.73%；二级医疗机构的基本药物配备率次之，约为29.47%；三级医疗机构品规数最多，但基本药物配备率最低，约为17.95%。如果按照2018版基本药物目录，不同级别样本医疗机构的基本药物配备率均有增幅，一、二、三级样本医疗机构的基本药物品规增幅分别为3.38%、18.91%、28.76%，详见表2。

表2 2012版与2018版山东省各级医疗机构基本药物配备率及采购金额

2.3 各类药物配备及采购情况

2016年山东省各级医疗机构的各类基本药物(2012版与2018版)配备率及采购情况如表3所示。

表3 2016年山东省各级医疗机构2012版与2018版各类基本药物配备率及采购金额

从表3可以看出，药物配备品规数最多的3类药物分别为消化道及代谢类药物、系统用抗感染类药物、心血管系统药物，其配备数量分别为374种、326种和271种。在基本药物中，按照2012版和2018版基本药物目录进行对比，品规增幅最大的为抗肿瘤药和免疫机能调节药，品规增幅为45.45%；其次为神经系统药物，品规增幅为43.75%。2018版基本药物目录修订比较注重提高抗肿瘤药、免疫机能调节药与神经系统药物的保障。

从基本药物采购金额来看，血液和造血器官药物的采购金额最多，约为4 691万元；其次为系统用抗感染药，采购金额为3 525万元。基本药物品规增幅情况、采购金额占比增幅情况如图1和图2所示。

图1 各类药物品规增幅

图2 各类药物采购金额占比增幅

3 讨论

3.1 基本药物配备与采购占比概况

从统计结果来看，山东省二、三级医院的基本药物使用率偏低，基本药物采购金额占比不足。参照2012版基本药物目录，三、二级和基层医疗机构基本药物配备率为17.95%、29.47%、61.73%；基本药物采购金额占比分别为10.11%、22.13%和55.41%。如果按照2018版基本药物目录，山东省三、二级和基层医疗机构基本药物配备率为23.12%、35.04%、63.82%，基本药物采购金额占比分别为14.07%、27.73%和57.96%。根据山东省《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》的规定，从两个基本药物目录统计分析的结果来看，山东省三、二级医疗机构基本药物配备率和基本药物配备金额比例均未达到省规定标准。2018版基本药物目录虽然对基本药物种类进行了增补，但是山东省基本药物配备率及采购金额占比仍未达到山东省规定的标准线。各级医疗机构应当制定更加积极的措施，提高对基本药物的采购金额占比与基本药物配备率。

上述现状符合我国国情，大部分地区存在基本药物采购金额总体占比不高，与其他省市研究结果一致。如2015-2016年江苏省也存在一级医院基本药物使用率较高，二、三级医院中基本药物使用率较低的情况[5]。二级以上公立医院累计采购国家基本药物金额占全部药品采购金额的11.45%[6]。2015年，南京市二、三级医疗卫生机构的基本药物采购金额占药品总采购金额的比例平均为17.53%，与山东省二、三级医疗机构的基本药物采购金额占药品总采购金额的比例均值差异不大。

一方面，药品品规配备的不足是因为招标采购制度和流通制度的不完善。如招标品种范围过小、药品需求量少致使企业不愿意配送或配送不及时、不到位等。另一方面，由于二、三级医疗机构的技术水平和医疗服务的差异性。二、三级医疗机构承担急、危、重症和疑难疾病的诊疗较多，国家基本药物目录不能涵盖所有疾病的治疗用药[7]。再次，患者对基本药物理解存在误区，将基本药物理解为廉价药、低效药，认为贵的药才是好药等，并且现阶段医药报销制度较为完善，大部分患者由于可以报销，要求不使用基本药物，而用新药或者贵药。

3.2 各级医院、各类药物采购金额差异较大

从药物采购金额来看，采购金额存在较大差异。2018年样本三级医疗机构药物采购金额为9.39亿元，约为二级医疗机构采购金额的3倍，为一级医疗机构的13倍，医疗资源配备不均衡。

从中西药对比差异来看，二、三级医疗机构的中成药与化学药品配备数量差异较大。三级医疗机构的化学药品配备是中成药的2.25倍，二级医疗机构的化学药品配备数量是中成药的2.43倍，未体现出中西药并重的原则，不利于发挥我国中药的传统优势。

从药物种类来看，各类药物配备数量、采购金额和品规增幅均存在较大差异。药物配备品规数最多的3类药物为消化道及代谢类药物、系统用抗感染类药物、心血管系统药物，侧面反映出慢性病已成为山东省居民的主要病种。这与我国人口老龄化的不断加速，动脉粥样硬化所引起的心脑血管相关疾病发病率逐年增高存在一定关系。

4 建议

4.1 培养全民“基药”知识，加大“基药”政策宣传

加强“基药”知识宣传力度，普及医务人员和患者的基本药物相关知识，纠正患者认识误区，让患者认识到基本药物不是廉价药、低效药而是低价药、保障药、放心药，使患者在诊疗时主动要求使用基本药物；加大“基药”政策宣传力度，对相关医务人员进行培训，学习相关“基药”政策和规定，提高医务人员的基本药物使用意识；鼓励优先使用基本药物，保障基本药物的使用，减轻患者负担。

着重提高医院药物采购人员的“基药”知识和“基药”采购意识。基本药物目录中存在同种药物因规格和剂型差异导致无法纳入基本药物目录。如2018版基本药物目录中阿司匹林肠溶片属于基本药物目录，而阿司匹林肠溶缓释片不属于基本药物目录；再如甲巯咪唑片，2012版基本药物目录中只有5mg，而医院采购的是10mg，规格不同，导致不能进入基本药物目录[8]。因此，医院药物采购人员在采购配备药物时，应优先选择符合药物目录规格和剂型的品种，提高基本药物的配备率。

4.2 健全监督激励机制，强化资金管理

强化医院管理，保证基本药物采购金额占比不得低于山东省规定的最低标准。加强对各级医疗机构的监督和检查，将基本药物配备、采购、使用纳入医院考核，并建立适宜的奖惩机制，严格按照考核标准，奖优惩劣。加强医院对医务人员的监管，同时将基本药物使用纳入科室或个人绩效考核，将基本药物使用率与科室和个人工作成绩挂钩，纳入年终评价。各级医院基本药物采购尽量做到透明化，保障患者的知悉程度，公示基本药物采购名单、采购金额及药价等信息，接受公众监督。

合理规划资源配置，强化资金管理。应协调各级医疗机构的药物采购金额，避免三级医疗机构采购过多造成的资源浪费，以及基层医疗机构资金不足造成的资源不足。适当增加国家财政补偿，药品的收入是医院收入的重要来源，政府补偿机制尚不完善，医院可能会出于自身经济利益考虑把非基本药物作为首选，使患者难以使用基本药物。完善政府基本药物补偿机制，激发医院使用基本药物的动力[9]。

4.3 不断优化“基药”目录，适当增补

自2009年始，到2018版基本药物目录施行，国家在不断完善基本药物目录，使其更加便民惠民。各级医疗机构也应根据各地市医院的实际情况，合理增补基本药物目录。二、三级医疗卫生机构的基本药物采购配备率应根据各地市的各医疗机构现状和患者疾病谱现状合理增补，增补时注重目录的差异性、系统性动态调整，保证基本药物的规范、科学遴选[10]，扩大基本药物的配备和使用。基层医疗机构应保证基本药物供应和基本药物的可及性[11-12]。

加强基层医院与上级医院的联动，上级医院对基层用药处方和合理用药进行指导，完善医疗服务体系，促进各级医疗机构规范、安全、合理用药。同时针对二、三级医疗机构的中成药与化学药品配备数量差异较大、西药比重过高的现象，各级医疗机构要积极响应国家重视中医中药的号召，注重对中成药的增补和对中成药的配备与采购。