基于信息生命周期理论的个人健康档案共享影响因素及对策分析

周慧颖， 马敬东，2

科学研究正步入数据密集型发现和合作共赢时代，科学数据的共享和再利用被认为是科技创新和知识发现的一个重要驱动因素[1]，在大数据的背景下，科学研究越来越依赖于对大量可获取数据的分析[2]。个人健康档案(Personal Health Records，PHR)是在医疗、健康保健活动中产生的有关个人诊疗和健康状况资料的电子化历史记录的集合，是由患者管理的与患者护理相关的健康记录[3]。使用PHR可增强患者自我管理和用药依从性[4]、增强患者和医生的沟通、避免重复测试、减少药物过敏[5]。在我国，PHR发展较晚，2018年6月国家卫健委要求社区逐步推行电子健康档案向个人开放[6]，这将有望实现个人从“被动健康管理”向“主动参与健康管理”的转变，逐步建立PHR。2018年英国所有地区的PHR供应商数量都有所增长[7]，在美国，医生和联邦政府鼓励老年患者使用PHR[8]，日本与韩国的高长寿被证明和社会的高医疗保健利用率有关[9]。

学者对PHR的使用意愿进行了大量研究，但影响因素多是根据技术、认知、社会环境角度分类，鲜有结合PHR本身特性进行总结。共享作为PHR重要的优势，在整合医疗资源、增强医护沟通和大数据分析方面发挥着重要作用，但国内对共享意愿的总结分析却不多。

本文结合信息生命周期理论，探究PHR在生命周期视角下的共享阻碍，重点对采集、存储、传输、使用4个阶段进行探析，建立PHR生命周期共享模型；从患者角度出发，分析阻碍共享的因素，并提出针对性的解决对策，希望为国内PHR的广泛使用和共享提供参考。

1 信息生命周期视角下的个人健康记录

1.1 信息生命周期理论

1986年，美国信息资源管理学家March和Horton提出了“信息生命周期管理”的概念，他们认为信息管理与企业生产产品一样，在逻辑上都存在相关联的若干阶段；2001年，Beagrie和Jones构建了信息生命周期模型，提出信息在创建、摄取、分析、存档和评价等方面的数据管理和治理规划，成为众多数字信息资源开发项目的参考模型[10]。根据信息生命周期的思想，信息生命周期管理在纵向的应用层级可以分为3个层次，由低到高分别是存储层、管理层和应用层。结合信息的运动规律，在横向的管理阶段可以分为6个部分，按时间顺序分别是创建、采集、组织、存储、利用、清理6个阶段[11]，如图1所示。

图1 信息生命周期管理的层次模型

1.2 个人健康记录生命周期共享模型的建立

信息通过信息交流系统的传递、扩散与利用以实现其价值[10]。健康数据也需要通过PHR的共享和利用实现其价值，对PHR生命周期的探索能改进数据生产者、使用者和管理者对数据资源的合理配置，最大地利用和发挥个人健康数据的价值，提升利用效率。PHR是为患者设计的[12]，目的是改善医疗保健服务和患者健康，以满足患者不断变化的需求[3]，所以患者的主观感受和态度是重要的研究方向。患者在进行共享行为之前，有一系列对其中感知利益和感知风险的衡量。这个过程是隐形的、看不见的，因为夹杂众多因素不好分类。借助信息生命周期理论，我们可以将共享行为以及之前的行为按照时间轴进行排序、分类，有利于对共享前因以及行为发生的理解。

基于以上理由，本文将PHR的共享生命周期划分为创建、存储、传输、使用4个阶段，涵盖了患者共享行为发生的整个过程，彼此之间相互联系。建立PHR生命周期共享模型(图2)，随后根据该框架对4个阶段的关键影响因素进行阐述，并提出相应解决对策。

图2 个人健康档案生命周期共享模型

2 影响个人健康档案共享的因素

2.1 创建阶段

在PHR的创建阶段，患者共享的动机受PHR利用目的的影响，人们普遍理解创建PHR的好处，并对数据共享持开放态度。研究表明，患者共享数据有类似的原因和动机，预期回报和利他主义是最普遍的动机。

在Kalkman等人的系统综述中，“共同利益”或“更大利益”被确定为共享数据最普遍的动机之一[13]，利益包括增加决策权能、支持科学研究、为医学进步做贡献等。在建档和数据采集阶段，当患者被告知采集的数据将用于科学研究、研究结果将有助于社会福祉时，患者的共享意愿就会增加，因为人们相信利用健康大数据能够分析长期治疗效果[14]、研究罕见疾病[13]、提高诊断水平[15]、推动公共卫生和预防医学的进步、改善他们的健康环境和治疗模式，从而惠及个人。德国的一项调查发现，72%的门诊病人将自己从研究中获得的利益作为分享临床数据的驱动因素[13]；个性化基因组学(DTC-PG)项目的参加者积极共享数据，并认为共享到自己的基因构成可以学习遗传学知识、了解患病风险[15]。值得一提的是，一部分老年人不期望共享的数据能立即产生影响，他们希望下一代可以从中获益[15]，即利他主义者有着很高的健康数据共享意愿。

2.2 存储阶段

在PHR的存储阶段，影响患者共享态度的因素主要包括存储信息的敏感程度和对存储平台的信任感。

2.2.1 信息敏感性

当存储的内容过于敏感时，共享可能会遇到基因歧视[15]、社会歧视[16]、数据滥用的风险[13]，从而阻碍患者的共享意愿[13]。PHR具有高敏感性、高价值性和生命相关性等特点，一旦泄露或被不当利用，将会给相关人员带来巨大伤害。一些信息如传染病、精神病记录、家族病史和基因组学信息，患者不希望被泄露。如基因数据包含遗传信息，因为有很强的预测、确定亲属关系的能力而更加私人化和敏感，一些参与者表示只有明确数据保护和匿名化，才愿意共享数据[15]。Sunil Patil在实证研究中发现，欧洲的受访者不喜欢PHR存储所有健康状况(如精神病、性健康、成瘾)的附加信息和病史[17]。

2.2.2 信任和社会责任

先前的研究将信任[15]和社会责任[18]视为患者健康数据共享意图的影响因素，对存储数据机构的信任将影响人们的共享意愿。信任与隐私[15]、安全问题有关，如参与者对盈利组织不信任，担心他们出于商业目的利用数据，对共享持保留意见[15]，或不信任基因组织，担心会被利用基因组提取身份[19]；出于对存储安全技术的不信任，担心信息泄露，有些居民不愿共享个人健康信息[20]，相反人们更愿意将数据共享给受到信任的公共机构和高校。还有研究发现，98%的参与者认为存储和共享PHR对医学研究的益处超过了感知的数据泄露风险[18]，认识到共享PHR对医学进步和下一代健康等社会责任的重要性时，会影响他们共享的意愿。

2.3 传输阶段

传输阶段是共享行为发生的重要阶段。影响患者有效共享的因素一方面来自于个人对传输内容、传输对象控制能力的感知，另一方面来自于传输平台的技术问题。

2.3.1 感知行为控制

感知行为控制是个体衡量实施行为的难易程度。人们对于控制谁能访问、使用他们的数据对共享来说很重要[19]，尤其年轻群体更关心隐私，对控制共享数据的渴望也更强烈[15]。但在传输阶段，由于信息透明度、保密政策[13]等原因，患者会感觉无法控制PHR的传输对象、传输内容，会产生隐私担忧，对供应商不信任，进而降低共享意愿。

2.3.2 技术阻碍

由于互操作性和标准没有统一等技术问题，传输无法顺利进行，这让患者感觉受阻，不好操作，影响共享积极性。James S.Kahn[21]在调查中发现，有些数据必须由使用者手动输入，PHR不能自动接收数据，数据也无法自动载入PHR，健康信息不能在组织间自由流动，导致用户感到不便；Carrie Anna研究发现，参与者普遍认为PHR系统难以使用[22]。许多患者档案仍分散在多个系统中，不同系统之间的互操作性有限，对患者来说是有效共享PHR的重大障碍[23-24]。

2.4 使用阶段

在使用阶段，患者可以利用PHR进行自我保健，也能通过共享获得更好的使用感。共享给亲友可以获得情感支持，共享给医生可以获得个性化服务，因此可以促进共享的发生。但是共享目的、方式和对象不明确，会让患者产生隐私忧虑，阻碍共享。

2.4.1 自我效能与情感支持

自我效能指人对自己是否能够成功进行某一行为的主观判断。使用PHR的优势之一是支持患者进行自我保健[25]，但是自我保健通常要求患者有很高的自律感、记忆力和医学信息素养[26]。如Ⅰ型糖尿病患者必须每天监控血糖并且注入胰岛素；有些患者特别是老年患者由于身体机能退化会忘记或者不能及时对结果做出反应，需通过PHR将数据共享给家人进行监控、跟踪，对患者的健康状态变化做出反应[25]，即使不在家也能远程提醒患者用药。将数据共享给病友，患者可以获得对疾病的合适理解、日常生活的建议，寻求安慰和支持，确认他们的症状是“正常”的[26]。当患者自我效能感低，不能很好利用PHR进行自我保健时，他们会向家人寻求帮助，在病友处得到情感支持和共鸣，通过他人的协助，患者可以获得对病情更多的了解以及更贴心的照护。

2.4.2 个性化服务

除了将数据共享给亲朋好友，还可共享给医护人员，让医生了解自己的病情并给出针对性的个性化建议，使患者相信共享PHR比不共享更能够得到有效的治疗解决方案。以往研究证实了数据共享可以帮助医生“做出更好的决定”，或者增加患者接收私人化建议的机会[13]。能够获得个性化服务可以提升患者的共享意愿。

2.4.3 隐私忧虑

忧虑体现在利用目的、利用方式、被谁利用[19]。如果人们不知道共享方式以及与谁共享，共享意愿会下降[13]。美国卫生和社会护理信息中心发现，大部分人缺乏对数据的流向和获取目的的信任，不愿意共享[27]。共享意愿还会因为目的、共享对象的不同，出现促进或者阻碍的相反结果。如患者不愿意共享信息被用于商业用途或者非法目的而希望用于医疗卫生保健事业[19]。相对于公司，患者对高校更信任[19]，因为他们认为高校的科研环境有严格的道德和监管程序。

3 促进个人健康档案共享的对策

利益是行为发生的本质原因[28]。通过对患者共享影响因素的梳理，本文发现在PHR共享的每个阶段，共享意愿都取决于患者对共享感知利益与风险的衡量。在感知利益方面，主要出于利己和利他行为；在感知风险方面，主要出于对制度、技术、公司或供应商的不信任，不信任源于对隐私安全的忧虑。因此，促进患者共享意愿的对策主要从利益维护、规范标准、隐私保护和提升信任4个角度出发，具体如下。

3.1 满足患者需求，鼓励共享行为

PHR被视为促进患者自我管理的工具，设计必须符合患者的价值观和偏好[25]，这样才能满足其要求[23]，促进其共享意愿。因此，建议让患者参与设计系统的过程，以便开发人员增加适合患者偏好的功能；提高PHR性能，提供个性化版块选择，确保系统功能与不同用户的能力相匹配。共享数据能够产生社会公共利益，也能为其他患者带来利益，有些患者在成为其他患者的信息源时会感到满足[26]，共享是一个互惠互利的过程。医护人员、PHR供应商和政府可以联手，通过教育、宣传、奖励等方式支持患者共享健康信息，鼓励他们的共享行为。

3.2 加强PHR共享的基础建设

我国PHR发展较晚，还需加强共享的基础建设。通过统一临床词汇标准、建设健康信息传输规范、完善健康信息安全标准等，加快我国健康系统的互联互通，以解决数据因功能性、易用性不足而不能共享的困境。

3.3 强化信息保护和患者权利

要提高患者的共享意愿，最重要的是处理好隐私信息、数据安全及数据控制强度问题，因此需要政府强有力的支持，制定完善的保障制度及相关法律法规，在信息保护上做到有法可依。另外，还要考虑保护患者权利，满足其人格尊严与共享自由的诉求，进而鼓励患者提供信息，同时可以依据经济学中权利可分割性原理，为共享者分设对信息收集、存储、传输、处理的权利[29-30]，以此来降低共享风险，提升患者共享意愿。

3.4 培养社会互信氛围

通过宣传和引导，让患者了解商业公司具备可信赖的安全技术能力、与之共享数据的科学益处，以及商业公司利用共享数据为科学进步做出的贡献。如将新疗法和新产品推向市场[19]，改变患者对商业公司的固有负面印象。更重要的是在社会上逐步建立一种责任互信的规范，公司应该理解患者的隐私担忧，向患者承诺不会将数据用于不良用途，保证信息的私密性、用途的透明度并及时公开研究进展。患者要信任医护人员和公司机构是为了他们的健康和社会福祉而使用，不会不当利用和泄露。只有形成一种良好的社会互信氛围，才能从根本上降低患者对信任风险的感知，提升共享意愿。