冠心病PCI术后情绪障碍的中医药研究进展*

沈 虹，毛美娇，张 娜，刘 萍

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，主要原因是不健康的生活行为习惯，如长期酗酒、抽烟、摄入高热量和高脂肪食物等导致血脂异常、动脉内膜增厚，粥样斑块形成[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）能够在短时间内通过重建冠状动脉血流有效改善患者心肌血供和局部血管狭窄或梗死，从而降低病死率。但是手术自身的创伤性、费用、风险、术后长期服用抗血小板药物是否有不良反应，会不会再发心肌梗死、支架内会不会形成血栓、症状改善是否彻底、对生活质量有多大影响等问题给患者带来了很大困扰，因此更易产生焦虑或抑郁等情绪障碍[2-3]。笔者就近年来医者对冠心病患者PCI术后情绪障碍的认识与中医药研究进展相关文献进行整理，现综述如下。

1 冠心病PCI术后情绪障碍的现代医学研究与治疗进展

冠心病PCI术后情绪障碍以焦虑、抑郁最常见。焦虑患者常表现为紧张恐惧并伴有明显植物神经功能失调和运动性不安等临床表现，与冠心病有相似之处，如胸闷胸痛、头晕、失眠等。抑郁者常表现为心情低落、思维迟钝、兴趣缺乏[4]。有研究证实[5]，焦虑抑郁在冠心病中的患病率约占40%～70%，远高于在普通人群中的患病率（5%～10%）。PCI手术可以独立导致患者出现焦虑抑郁症状[6]，王臻等[7]总结其发病机制有遗传及生物化学因素、下丘脑－垂体－肾上腺系统轴理论、血小板异常、内皮功能受损、免疫炎症学说、性格特征学说、行为因素学说。PCI术后焦虑抑郁患者疑病就医的突出表现是发作性胸痛、后背痛，伴出汗、心悸、胸闷，且发作时间长短不一，其发作不符合冠心病心绞痛的特点。反复疑病就医患者住院复查冠脉造影结果证实症状与冠脉血管无关，是患者焦虑抑郁的躯体化表现。冠心病与焦虑抑郁等精神情绪障碍有双向关系，且两者会相互作用从而影响预后[8]。

冠心病PCI术后情绪障碍西医学治疗常用代表药物主要有苯二氮卓类药物、三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SS-R Is）、文拉法辛。其中三环类药物对血压和心脏的影响比较大，可引起心肌损害。临床常用药物以美利曲辛片、黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）、舍曲林、米氮平等为代表，Glassman等[9]研究评价了舍曲林治疗急性心肌梗死（AMI）或者不稳定性心绞痛合并抑郁的效果和安全性，结果表明舍曲林治疗AMI或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全。Berkman等[10]对2 481名心肌梗死合并抑郁患者进行干预处理（舍曲林的常规治疗和认知行为疗法），发现两种干预措施均可以改善抑郁症状，但29个月之后的随访结果发现两组无心血管危险事件，生存率差异无统计学意义。Lespérance等[11]研究发现，西酞普兰可以明显减轻抑郁程度，建议临床上使用西酞普兰或者舍曲林（SS R Is）+处理冠心病患者的抑郁。有研究发现[12]，β受体阻滞剂也有助于抑郁症状的好转。

2 冠心病PCI术后情绪障碍的中医病机及治法治则

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，胸痹以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症，轻者胸闷如窒，重者胸痛，甚至心痛彻背，背痛彻心。其中，情志不遂、劳累过度、气候变化、饮食不节等是本病的常见诱因。焦虑抑郁属中医学“郁证”范畴，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞为主症，病机主要责之肝失疏泄、心失所养。

《素问·藏气法时》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主血藏神。罗寒彬等[13]认为本病责之于“心藏神”功能异常；而神志的正常依赖于心血正常运行，袁蓉等[14]认为“心主血脉”功能异常是“君主之心”异常的首要原因。刘玉洁教授、于建国教授、黄丽娟教授和高建步教授皆将PCI术后情绪障碍的病机归为心脉痹阻、肝失疏泄，认为PCI术后情绪障碍与肝郁血虚、心脉痹阻有关，冠状动脉介入治疗多是外源性创伤，必然有损于络脉，“形损气散”，即损伤心气，伤及血脉，耗气伤血则心血痹阻[15-18]。肝与心为母子之脏，相互影响，肝为起病之源，心乃传病之所，多因过度思虑郁怒伤肝而发，主张疏肝解郁，以肝治心。王超等[19]强调“血脉之心”与“神明之心”双心一体，生理相依，病理互损，主张“双心同治”，运用祛瘀法治“血脉之心”，调神法治“神明之心”，发现改善心肌缺血可以促进患者焦虑的缓解，改善患者的焦虑又可反作用于心血管。周欢等[20]认为PCI术后焦虑是“大气怫郁”所致，因大气失于通达而致气郁。张冰睿等[21]认为肝气郁滞、脾失健运、心失所养而致脏腑气血阴阳失调，同时认为情志内伤可引发各脏诸证，七情过激首犯心神，遂焦虑抑郁与冠心病密不可分。综合各医家的认识，PCI术后情绪障碍的病因不外乎“心主神明”功能异常和“肝主疏泄”的木火关系失调两大方面，因此中医治疗冠心病患者PCI术后情绪障碍可结合情志疗法，以宁心养血、疏肝解郁两方面为主要治则治法。

3 中医药治疗进展

3.1 单方治疗 商晓明等[22]对30例冠心病PCI术后焦虑抑郁患者运用具有疏肝解郁、安神定志之效的柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗进行疗效观察，患者的临床症状和体征均有明显改善。周欢等[20]从“大气一转，其气乃散”的理论出发，用升降散随证加减斡旋大气来开郁。黄丽娟教授[17]运用柴胡疏肝散或逍遥散加减疏肝解郁、理气通脉，临床效果显著。有临床研究[23]显示加味甘麦大枣汤治疗冠心病介入术后焦虑抑郁，疗效优于黛力新，可有效改善焦虑抑郁症状。刘玉洁教授[15]根据多年的临床经验，把冠心病PCI术后焦虑抑郁分为6型并辨证论治：补心气方治疗心气虚损型，以14味温胆汤加减治疗气阴两虚、痰湿内阻型，以小陷胸汤和柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗痰热互结、肝气郁滞型，以温胆汤加减治疗痰瘀内阻型，以逍遥散加减治疗肝郁脾虚型，以滋水清肝饮治疗肝肾阴虚型。刘海风等[24]研究证实酸枣仁汤可通过调心安神有效改善患者的焦虑情绪，且不良反应少，患者依从性高。毕榕等[25]从“形神合一”的整体观念出发，以“心主神明”为出发点，认为忧思过度，耗伤心血致心神失养，运用酸枣仁汤清心除烦、安神定志，以达解郁忘忧之功。

3.2 自制剂治疗 张军平等[26]认为PCI术后焦虑属于大气“陷而不升、囿而不举、困而不运”，运用自拟运气汤运转大气，自拟畅气汤斡旋大气从而达到开郁之效。石娟娟等[27]用解郁通脉汤治疗冠脉支架术后抑郁症，证实疗效与单纯西药相当，且中药能更有效改善患者焦虑抑郁症状。刘芊等[28]自拟加减温胆汤疏肝解郁，使血脉通，焦虑平，临床疗效证明不仅可以使患者的心绞痛得到有效控制，而且能明显改善患者的焦虑症状。唐可清等[29]用解郁颗粒治疗冠状动脉支架植入术后焦虑抑郁，与黛力新相比不良反应，疗效肯定，患者依从性高。白冬阳等[30]对124例PCI术后焦虑抑郁患者分别予疏肝解郁胶囊和度洛西汀治疗，证实疏肝解郁胶囊不仅可以有效改善患者的焦虑情绪，而且不良反应更小，临床效果确切，可靠安全。叶庆红等[31]将78例PCI术前后合并焦虑抑郁的老年患者在基础治疗的同时分别予疏肝解郁胶囊及帕罗西汀治疗，结果证实疏肝解郁胶囊效果明显优于帕罗西汀，且患者耐受性更好。万书平等[32]研究证实心可舒片活血化瘀、行气止痛，可有效改善PCI术后患者焦虑症状，且服药依从性好，未见明显不良反应。高建步等[18]用益心舒胶囊平肝养心，疏肝解郁，以肝治心，证实益心舒胶囊能显著改善冠心病患者的心肌缺血症状以及伴发的焦虑情绪。有研究证明[33]，刺五加片治疗PCI术后焦虑患者临床症状改善优于单纯西药（黛力新）治疗，且无明显不良反应。相关研究证明[34]，藏红花胶囊（30 mg/d）与氟西汀胶囊有相同的抗抑郁疗效，可有效改善冠心病PCI术后患者的焦虑情绪。

4 PCI术后情绪障碍的中医药治疗相关文献统计结果

笔者对近6年的72篇相关文献进行统计，对证型文献中（33篇有中医证型分类）的各证型分类进行统计，结果如表1所示。

表1 中医证型统计

72篇文献中述及的治则分类统计结果见表2所示。

表2 中医治则统计

72篇相关文献中，有25篇有具体方药组成，对文献中述及的常用中药统计如表3所示。

5 其他中医药治疗

白如鑫等[35]将76例PCI术后伴焦虑抑郁的患者在常规治疗基础上分别用益气复脉针法（穴方：心俞、肾俞、膈俞；人中、膻中、内关、郄门、足三里、三阴交）和黛力新治疗，结果证实益气复脉针法能明显改善冠心病PCI术后患者的焦虑、抑郁状态，且效果与黛力新作用相当。

表3 常用中药统计

6 结语

目前冠心病已被医学界公认为一种“双心疾病”，胡大一[36]提出了“双心医学”的概念，指出在治疗冠心病患者的同时，应该关注患者的精神心理状态，对合并焦虑抑郁的患者应进行抗焦虑治疗。焦虑抑郁情绪不仅严重影响患者的生活质量，更影响到患者的治疗和预后。因此这就要求临床医生在治疗疾病本身的同时注重对患者的心理关注并及时干预调节。近年来研究发现，中医针药在治疗冠心病PCI术后焦虑方面有独特优势，不仅可有效改善心肌缺血和焦虑症状，而且不良反应较西药少，费用低，患者治疗依从性高，值得临床大力推广。从相关文献统计结果可以看出，临床证型多以肝郁气滞型、心神失养型、痰浊内阻型为多数，根据统计结果不难看出阴虚证（66.67%）与气滞证（63.64%）、血瘀证（63.64%）最为多见，治则以疏肝解郁、养心安神、活血化瘀为主，常用中药以柴胡、丹参、茯苓、郁金为多见。现代临床将音乐疗法与心理护理、生活护理、健康宣教等综合干预方法相结合，能更好地满足患者的生理、心理需求，从而益于患者的治疗和康复。然而现存问题是中医药治疗冠心病PCI术后焦虑的大规模临床试验、具体作用机制研究等仍需进一步完善，以便更好地指导临床。