慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁的临床分析

陈华萍 尹 燕 贺斌峰 袁 明 魏征华 胡明冬 张明周 高 瞻 徐 瑜 杨 昱 康 健 王关嵩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系统常见疾病，目前COPD位居全球死因的第四位，预计至2030年其将上升为世界第三大死亡原因[1-2]。COPD主要以不可逆的持续性气流受限为特征，具有病程迁延、缓慢进展、反复发作、逐渐加重的临床特征，是世界疾病经济负担的第5位[3-4]。已知COPD并不是单纯的肺脏疾病, 常合并有其他疾病，这类合并症的存在将加重COPD病情，同时也将增加患者的治疗费用，给社会带来极大的经济负担。在COPD的合并症中，包括心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病、贫血等，其中焦虑抑郁最易被忽视[5-8]。研究显示COPD患者出现焦虑抑郁后，患者对治疗依从性严重降低，以致于出现频繁急性加重，生活质量极度下降，显著增加死亡的风险，故研究COPD合并焦虑抑郁的发病率以及探索COPD与焦虑抑郁分级程度的关系对患者的治疗具有重要指导意义[9]。

对象与方法

一、研究对象

选择陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科2017 年9月至2018年12月的门诊稳定期COPD患者，即入组前4周无急性加重，共计录入154例，其中男性143例，女性11例，年龄36～70岁。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年版)》诊断标准的COPD稳定期患者[3]；② 入组前2 周未服用任何抗焦虑抑郁药物；③研究方案经医院伦理委员会审批，患者意识清楚，可以独立完成问卷调查，知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①患严重心、肺功能不全及其他呼吸系统疾病等；②既往诊断的精神病史或家族遗传史；③胃肠道疾病；④恶性肿瘤⑤药物依赖史和酒精滥用情况。

二、研究方法

1. 患者资料收集： 收集患者受教育情况、收入状态、一年内急性加重次数、COPD病程等资料，同时行肺功能检查、医院焦虑抑郁量表、呼吸困难量表、汉密尔顿焦虑抑郁量表以及CAT评分。依据GOLD分级，结合患者肺功能结果以及咳嗽、咳痰症状将COPD划分为4个级别。吸入β2受体激动剂后FEV1/FVC<70%，1级(轻度)：FEV1≥80%占预计值，伴/不伴有慢性咳嗽、咳痰症状；2级(中度)：50%≦FEV1<80%，伴/不伴有慢性咳嗽、咳痰症状；3级(重度)：30%≦FEV1<50%，伴/不伴有慢性咳嗽、咳痰症状；4级(极重度)：FEV1<30%，并伴有右心衰竭或者呼吸衰竭等症状[10]。

2. 医院焦虑抑郁量表： 问卷共14个题目，每个题目计0～3分，HADS中包括焦虑、抑郁两个亚量表，无症状：0

3. 呼吸困难量表： 由高至低依次分为：0级，患者的呼吸困难仅仅在费力运动时发作；1级，患者在步行爬小坡或平路快走时发生气短；2级，由于气短，平路上步行时比正常的同龄人速度要慢；3级，在平坦的路上行走约100 m左右则需要休息喘气；4级，因严重的呼吸困难不能离家外出或者在轻度活动比如换衣服时出现呼吸困难[12]。

4. CAT评分： 包括八个问题，每项0～5分，共40分，依据患者实际情况评分[13]。

5. 汉密尔顿抑郁量表： 可归纳为焦虑/躯体化、体重、认知障碍、情绪节律(日夜)变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感等7个因子。总共17项，总分50分，<7分视为患者没有抑郁症状；轻度：7分24分[14]。

6. 汉密尔顿焦虑量表： 包括精神性和躯体性焦虑。总共14项，总分56分。无焦虑：HAMA评分<10分；轻度焦虑：10分29分[15]。

7. 圣乔治呼吸问卷： 评价慢性气流受限疾病对生活质量影响程度，本问卷共51条问题组，其中包括症状、活动能力以及对日常生活的影响部分及总评分，划分为3个区：呼吸症状活动受限、疾病影响[16]。

三、统计学方法

结 果

一、两组临床资料结果

154例COPD患者，按照HADS评分标准，即大于11分为有焦虑抑郁，小于11分为无焦虑抑郁，分为两组：单纯COPD组和COPD合并焦虑抑郁组，其中单纯COPD患者113例，年龄43～85岁，占73.37%；COPD合并焦虑抑郁患者41例，年龄42～80岁，占26.63%；两组在性别、年龄、病程、吸烟、教育水平方面无差异(P>0.05)；COPD合并焦虑抑郁组中低收入人群(<1 500 RMB/月)占比以及疾病每年的花费高于单纯COPD组，以及肺功能分级3、4级患者占比中COPD合并焦虑抑郁组(72.3%)显著高于单纯COPD组(41.5%)，P<0.05，见表1。

二、COPD合并焦虑抑郁与各症状评分的关系

同样以HADS评分分组，观察COPD合并焦虑抑郁组在HAMD评分、HAMA评分、mMRC评分、CAT评分上都高于单纯COPD组，同时肺功能检查FEV占预计值% 和FEV1/FVC(%) 都差于单纯COPD组，以及急性加重次数亦显著多于COPD组(P<0.05)，说明HAD评分越高，其相应的COPD评价指标越差；但两组间mMRC评分无统计学差异(P>0.05)。为进一步评估焦虑抑郁与COPD患者各评价指标的相关性，HAD评分为因变量，与各指标相关系数(r)分别为0.82(HAMD评分)、0.81(HAMD评分)、0.38(mMRC评分)、0.64(CAT评分)、急性加重次数(0.18)，呈正相关；与肺功能相关系数为-0.59(FEV占预计值%)、-0.56(FEV1/FVC%)，呈负相关，见表2。

表1 COPD患者临床资料[n(%)]

注：a：与COPD组比较，P<0.05

三、COPD合并焦虑抑郁患者的分级结果

依据汉密尔顿焦虑和抑郁量表，将41例COPD合并焦虑抑郁患者分为单纯焦虑组、单纯抑郁组、轻度焦虑抑郁组、中重度焦虑抑郁组。HAMA评分>7分表示存在焦虑；HAMD评分>7表示存在抑郁，其中HAMD评分<17为轻度，HAMD评分>17为中重度。统计结果显示COPD合并单纯焦虑或抑郁患者6例，占14.6%；COPD合并轻度焦虑抑郁患者19例，占46.34%；COPD合并中重度焦虑抑郁患者16例，占39.1%。COPD合并中重度焦虑抑郁组HAMD评分、HAMA评分、SGRQ总分、mMRC评分、CAT评分都显著高于轻度组，同时肺功能结果也显著差于轻度组(P<0.05)；急性加重次数(次)在两组无显著差异(P>0.05)，表明COPD患者肺功能下降程度与焦虑抑郁程度呈正相关，见表3。

讨 论

COPD为呼吸系统的慢性疾病，病程长，患者以中老年人为主，发病率和病死率高。我国COPD患者占成人人口的8.6%，近1亿患者，其中40岁以上人群中13.7%，10年间增加67%[17-18]。由于COPD肺功能差，长期的氧疗，加重患者心理负担，加上长期的吸烟增患焦虑抑郁的风险[19-20]。COPD焦虑抑郁是COPD患者最容易被忽视的肺外合并症，其核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏，伴有乏力、食欲减退、睡眠障碍等躯体症状以及精神运动性激越或阻滞等，导致COPD患者治疗依从性降低，影响患者治疗效果，严重时可能出现自杀观念和行为。目前COPD患者焦虑抑郁的患病率结论相差较大，这可能与不同测量工具的应用、样本量大小不一、入选的患者病情严重程度不同有关。研究发现，COPD患者中焦虑的患病率在10%～100%，抑郁的患病率在7%～79.1%之间[21]；我国COPD患者中焦虑的患病率为29%～38%，合并抑郁的患病率为26%～43%[22-24]。本文结果显示在154例COPD患者中，COPD合并焦虑抑郁的患者35例，占22.73%，与既往研究结果相近。文献报道，农场工作人员的COPD患者合并焦虑抑郁患病率较非农场人员高[25]。本文也发现合并焦虑抑郁的COPD患者中，居住于农村环境中所占比例较高，相应的低文化水平比例和低收入人群占比例亦较高，这一系列因素会引起患者经济压力大，用药依从性差，生活质量不佳，最终导致患者病情加重，以致于患者每年疾病花费也增加。故文化程度低、收入水平低的患者更易并发焦虑/抑郁。

由于COPD的临床表现常常掩饰了精神症状，给合并焦虑抑郁患者的诊断增加了困难，加上患者对精神疾病的排斥感导致不愿就诊等原因，使焦虑/抑郁障碍一直存在着诊断不足。HADS、HAMD评分和HAMA评分是评估焦虑抑郁症状常见的量表，敏感性及特异性相对较高。本文结果表明HADS与HAMD和HAMA评分的相关系数为0.82、0.81，一致性较好，结果可靠。根据COPD患者病情评估指标，发现HADS与mMRC评分、CAT评分、急性加重次数呈正相关；而与FEV占预计值%、FEV1/FVC%呈负相关。这表明HADS、HAMD评分和HAMA评分或可作为COPD患者是否合并焦虑抑郁病情判定的一项指标。

注：a：与单纯COPD组比较，P<0.05

表3 COPD合并焦虑抑郁程度分级比较

注： a：与单纯焦虑或抑郁组比较，P<0.05

据报道，COPD合并焦虑抑郁的患者较单纯COPD患者生活质量更低，且随着焦虑抑郁程度加重，COPD患者的生活质量呈下降趋势[26-28]。可见，焦虑抑郁严重影响患者的健康情况，如果COPD患者忽略焦虑抑郁而未予治疗将严重影响患者的生活质量，甚至一部分患者可因精神疾病而导致死亡[29]。文本对焦虑抑郁进行分级研究后发现中重度焦虑抑郁的COPD患者SGRQ总分、mMRC评分、CAT评分、急性加重次数均较轻度焦虑抑郁COPD患者高，相应的肺功能也较差。这表明COPD患者的病情严重程度与焦虑抑郁程度呈正相关，亦或是COPD病情重的患者更易并发焦虑抑郁，两者相互影响。有文章已提出焦虑抑郁可作为COPD患者的一项独立危险因素，这也提示在治疗患者基础疾病的同时，对精神问题亦要引起足够的重视。

焦虑抑郁已是大多数疾病的常见合并症，特别是慢性病患者长期煎受疾病的折磨，无论从经济上、身体上、心理上将产生极大的负担，最终不能自我开导或没有及时进行心理辅导的患者极易滋生焦虑抑郁症状，严重者导致患者轻生。因此，临床上须注意患者的心理情绪变化，及时给予患者心理上的辅助、安慰和鼓励，严重者给予抗焦虑抑郁治疗，将有助于提高患者的治疗效果。