上焦宣痹汤治疗咳嗽的经验浅谈

齐媛

【摘要】上焦宣痹汤出自于《温病条辨》上焦湿温篇，其适用于湿热郁阻肺气，肺气失于宣化为病机的多种病证，组方用药辛苦温通，轻灵透解。可应用于湿热久咳，咽痛，胸闷等多种疾病。

【关键词】上焦;宣痹汤;湿热咳嗽

1原文

《温病条辨》上焦篇46条：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。”“上焦清阳膪郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。”因区别于中焦篇之宣痹汤，故命名为上焦宣痹汤。组成剂量用法：枇杷叶（二钱）郁金（一钱五分）射干（一钱）白通草（一钱）香豆豉（一钱五分），水五杯，煮取二杯，分二次服。湿热之邪留滞上焦气分，郁阻清扬，清阳不展，肺气失宣，冲逆胸喉。病机为肺气痹郁，治以清宣肺痹为主，开气化湿以除呃。本方不仅可以治疗哕，若病机符合湿热阻肺，气机郁滞、郁痹上焦，则皆可运用。下面笔者仅就从师及自己门诊所得，阐述本方治疗湿热咳嗽的经验，以共同探讨学习。2理论

肺主气，主宣发肃降，才能维持机体正常生理机能，如《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”《灵枢·痈疽》说：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”若因外邪侵袭。影响气机出入宣降，肺失宣发肃降，则生病理变化。肺开窍于鼻，其合皮毛，长夏初秋，湿热当令，湿热则从口鼻、肌腠侵袭肺脏，湿热干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。或素体湿甚，长夏初秋，湿热当令，同气相召，侵袭上焦肺脏，发为咳嗽，正如《温热经纬》云“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿温”。湿为阴邪，其性滞腻，易戕害阳位，湿郁于上，势必影响上焦地带的宣透舒达，使人身气机郁滞不通，气滞又易使湿邪更加停滞，两者互为因果，互为影响，以致湿邪留恋，弥漫三焦，缠绵难愈，吴氏鞠通独出心裁，扼重上焦，轻清宣化。肺居上焦而主气，肺气宣畅，布达周身，湿邪自无塞上之虞，又肺合皮毛，湿邪初入则每伤肌表，以致卫气被遏，肺气郁痹，此时轻宣肺气，有利于湿邪从外透泄;再肺主通调水道，下输膀胱，潴留之人体水湿，有赖肺气的宣肃才能下输膀胱而排出体外。所以吴氏在《条辨》中指出：“凡宣通三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且为气化之先”，“气化则湿亦化矣”。

3原文思考

何为太阴湿温？太阴是病位，湿温是病因，即湿热。气分痹郁为病机。即湿热之邪留滞上焦气分，郁阻清阳，肺气失宣，冲逆胸喉，则为病。为何长说湿热咳嗽而不说湿温咳嗽？吴鞠通虽言上焦宣痹汤主治太阴湿温，气分痹郁而哕者，亦云“湿温者，长夏初秋，湿中生热”，所以常言湿热咳嗽。

4组方祥解

郁金芳香气窜，舒气透湿，专开上焦郁滞;枇杷叶苦微寒清凉甘淡，归肺、胃二经，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道;射干性寒昧苦，归肺经，散水消湿，化痰利咽;通草甘淡微寒，归肺、肾、胃三经，淡渗通经，导湿下行;豆豉清香，归肺、胃二经，也助解郁开胃以利运湿。五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。另外，郁金为血中之气药，兼入营血，欲行血中湿滞，非其莫属，故其与枇杷叶清肺利气之品配伍，一气一血，心与肺兼顾，可为上焦湿热通治之基础。方中枇杷叶、射干、白通草和香豆豉皆能直入肺经，又能挟郁金入肺，五药相合，直达病所，主要作用于上焦肺系。又由于整方性趋寒凉，味兼辛苦淡，具有辛开苦降淡通之性，辛以开上，微苦以宣降，给邪以出路。辛开苦降与肺宣发肃降之性相匹配，淡通则导邪外出，体现“以和为贵”之治病思想。各医家认为此方“宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛，合淡豆豉、枇杷叶之升和通草之降，善调肺经出入之气”。吴氏鞠此方用的是轻苦微辛法，叶天士有云：“轻苦微辛流动之品。以达邪于肺”。以轻宣之方宣化湿热。再者本方贵在轻灵取胜，吴氏鞠通组方用药特点上归纳起来，不外“轻、清、灵、动”四字。并遵循叶氏提出“清邪在上，必用清轻气药，如苦寒治中下，上结更闭…‘治上焦如羽，非轻不举。”的治疗原则。吴氏也曾指出：“湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。”主乎轻浮，不用重浊气味，故《条辨》中的治湿用药处处以“轻”字为准则。方枇杷叶、射干药性轻浮，能入上焦。以走上焦，开天气，天气降，浊气自降。淡豆豉药性宣达表散而作用轻杨，此方“轻妙”之意还有一方面就是本方仅五味药，总量七钱，其中用量最多者二钱，少者一钱，诚可谓“轻”法的具体体现。清，药味清淡之意，是与药味重浊相对而，淡如通草。灵，用药灵活配伍合理。动，微苦微辛，轻清流动。

5总结

笔者总结上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽要点：湿重于热，湿偏重而火不盛。临床上导致湿热咳嗽的原因：气候方面，夏末初秋时阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，湿热交结;饮食方面，平日嗜食辛辣肥甘厚腻之品，再嗜饮冰镇冷饮等，内生湿热较重情志方面，清.石寿棠言“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”，现代社会竞争激烈，生活压力大，思虑过度，气滞津停，湿热内生。不恰当过用抗生素及过服寒凉药，患者素体湿热内盛，表证因过用寒凉未去，病邪入里化热，多转化为湿热之征。此四原因导致的湿重热轻的久咳不愈，症见咳嗽声重，久治不愈，咽部不利，胸闷不舒，痰粘量少或无痰，口不干或口干不欲饮，常伴发热、头身困重、汗出不畅、大便粘滞不爽、小便黄等症，舌红，苔黄腻或白腻，脉滑数者皆可用。诸症之中，以咳嗽声重、咽中不爽、胸闷、舌红苔黄腻或白腻为辨证要点。唯上焦宣痹汤轻清宣痛开达、化湿透热，开展上焦郁闭，气机转动，表分亦通，热清湿化，而无寒凉碍湿之弊，可谓恰到好处。

验案举隅：

案1：由某，男，29岁，2017年9月10日就诊。患者自诉感冒后咳嗽1月余。胸部x片示肺纹理正常，血常规：白细胞、中性粒细胞及分类未见异常，口服多种抗生素，中药及止咳化痰类中成药均未见效。症见：咳嗽，咳痰，咳声重着不畅，痰少粘不利，咽部不利，胸稍闷，不欲饮食，夜寐不实，口干不欲饮，大便稍干、小便可，舌红，苔白腻，脉滑。其平素嗜烟酒，喜食肥甘厚腻之品，诊断：湿热咳嗽。湿热干肺，肺失宣降所致。治则：清热化湿，轻宣肺痹。予上焦宣痹汤。处方：枇杷叶lOg郁金10g通草6g射干9g淡豆豉12g7剂。3天后咳嗽大减，咯痰爽快，欲饮食，舌苔腻好转，继服上方4天后咳嗽基本消失，随访1月痊愈未在发作咳嗽。

案2：商某，男，45岁，2017年8月5日初诊，患者于1月前淋雨感冒，出现恶寒发热，头痛，咽痛，咳嗽，经口服中药（具体不详）热退，继而出现咳嗽加重，咽稍痛，痰黄粘不利，咳声重着，口干不欲饮水，身困重，头沉重，不欲饮食，夜寐可，大便黏不利，小便稍黄。舌红，苔白厚腻。脉滑。辨证：湿热咳嗽。予上焦宣痹汤合止嗽散加减。处方：枇杷叶lOg郁金10g通草6g射干lOg淡豆豉lOg紫苑10g百部15g陈皮12g白前15g甘草6g6剂。8月11日2诊，咳嗽咳痰明显减轻，痰少利，咽部稍不利，口干好转，头身困重也明显好转，大小便可，舌淡红，苔薄白。给予枇杷叶10g郁金lOg通草6g射干lOg淡豆豉10g5剂，痊愈。随访2周未再复发。

6结语

湿热咳嗽证是咳嗽的重要证型，上焦宣痹汤为治疗湿热咳嗽之良方。可见于慢性支气管炎的各个阶段、感冒后咳嗽、慢性咳嗽等，临床颇为常见。湿热咳嗽病程可缠绵数周或数月，常规应用抗生素无效，临床常被误诊误治。急性咳嗽多因外感而作，而慢性咳嗽病程缠绵，正虚邪恋，经久不愈，挟湿是常见原因，尤其是湿热相合，我们需要重视这一点。见湿热缠绵不愈之久咳，可试用上焦宣痹汤，会带来惊喜之效，仅此浅谈希与同道共研进步。