非离断式Roux-en-Y吻合技术在腹腔镜辅助远端胃切除中的应用

苏昭然，束宽山，郑明，王贵和

(铜陵市人民医院，1.胃肠外科，2.内镜中心，安徽 铜陵 244000)

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其肿瘤相关死亡率居高不下[1-2]。目前认为手术切除的外科治疗方式仍是可能治愈胃癌的最主要手段[3-4]。消化道重建是腹腔镜辅助胃癌根治术的重要环节。其重建方式的选择和操作细节不仅直接影响到手术的成败，亦影响到病人的远期生活质量。近年来有国内外学者报道了一种非离断式Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y)吻合方式在腹腔镜下的应用[5-7]，我们进行了临床应用尝试，并随访了本组病例的短期预后，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2016年9月至2017年9月铜陵市人民医院胃肠外科共对6例病人实施了腹腔镜辅助根治性远端胃切除联合uncut Roux-en-Y吻合术。本组病人男性3例，女性3例，平均年龄57.5岁，病理证实除1例病人为溃疡瘢痕导致的幽门梗阻外其余均为胃腺癌。本研究通过医院伦理委员会许可，病人或病人家属均知情并签署知情同意书。

二、术前检查

本组病人术前常规进行血液学及心肺功能检查，进行全身状态及营养状态评估；常规进行胃镜检查，评估病变的部位、长径、镜下病变的大体分型(分型方法采用鲍曼分型方法)；术前常规在嘱病人饮水1 000 ml后行胃CT检查，进行术前临床分期评估。本组病人一般资料详见表1。

表1 6例病人的一般情况及临床资料

三、手术方式

本组病例的手术均由同一组外科医生实施完成腹腔镜辅助根治性远端胃切除联合uncut Roux-en-Y吻合术：静脉复合麻醉后病人常规取“人”字形仰卧位，采用5点法腹腔穿刺置入Tracor；在完成腹腔镜下探查后分别进行大网膜及远端胃游离，并进行淋巴结廓清操作，淋巴结廓清范围常规为D2/D2+14v，淋巴结清扫顺序为：No.6-No.14v-No.4sb-No.7,8,9-No.11p-No.5-No.12a-No.3-No.1(图1),淋巴结廓清操作的具体技术细节详见参考文献[8]；在腹腔镜下完成远端胃游离及淋巴结清扫后，上腹部正中做一7 cm切口，依次进腹，将胃及网膜拖出，在幽门下约1.5 cm用切割缝合器闭合切断。在距肿块上缘超过5 cm处用闭合器闭合(残余胃容量以30%为益)，切除标本并取出。用切割缝合器将距Treitz韧带25 cm空肠与胃大弯侧作侧侧吻合，用切割缝合器将切口切割闭合。将距Treitz韧带10 cm空肠与距Treitz韧带50 cm空肠作侧侧吻合。在胃空肠吻合口近端约5 cm处用7号线结扎(图2，图3)。

图1 腹腔镜下D2淋巴结清扫

图2 小切口辅助非离断式 Roux-en-Y吻合

注：a.近端肠管侧侧吻合口距Treitz韧带10 cm；b.7号线结扎部位距离胃空肠吻合口近端约5 cm；c.胃空肠吻合口距Treitz韧带25 cm；d.远端肠管空肠侧侧吻合口距Treitz韧带50 cm图3非离断式 Roux-en-Y吻合重建示意简图

四、术后病理

大体标本离体后分别测量肿瘤的上下切缘距离，淋巴结分组送检病理,由同一位病理学医师进行HE染色后进行镜下诊断。胃癌组织标本的肿瘤分化层度采用2003年WHO消化系统肿瘤病理学标准。术后胃癌病理TNM分期采用国际抗癌联盟(UICC)制定的第七版分期标准。

结 果

一、手术情况

本组病人均成功实施计划手术，无中转开腹病例，无术中器官及组织副损伤情况，平均手术时间234 min，术中出血量82 ml。

二、术后病理

术后病理证实除1例病人为溃疡瘢痕导致的幽门梗阻外其余均为胃腺癌，5例胃癌病人中4例术后病理证实为低分化腺癌，1例为黏液腺癌，术后病理分期：T2N2M0；T4N0M0；T4N2M0；T1N2M0；T4N0M0。肿瘤大小为(4.7±1.2) cm，肿瘤距下切缘距离(4.5±1.3) cm，肿瘤距上切缘距离(7.9±1.6) cm，平均淋巴结清扫数量为27.6 枚。

三、短期预后

本组病人术后恢复顺利，均康复出院，术后平均住院时间10.6 d。本组病人均无术后腹腔内出血、肠粘连、吻合口瘘、胰瘘、心肺功能不全等相关手术并发症的发生，仅1例病人出现辅助切口液化，予以换药治疗后治愈。本组病人均在术后第一天下床活动，肛门排气时间为(2.5±1.3) d，进流质饮食时间为(4.1±1.6) d。

四、长期预后

本组6例病人术后均随访超过6个月，本组病人随访中均未见肿瘤复发转移。病人术后6个月时均行上消化道碘水造影检查，未见空肠结扎处再通(图4)，5例病人造影剂均在30 min中内完全排空，1例病人出现食管造影剂反流(造影剂完全进入残胃内后，再次向食管反流超过膈肌平面)。本组病人术后6个月时均行胃镜检查，未见胆汁反流性胃炎的发生，无反酸及餐后反流症状。

图4 术后6个月上消化道碘水造影未见空肠结扎处再通

讨 论

Billroth Ⅰ吻合方式目前仍被认为是远端胃切除术后最佳的吻合方式，其优点在于其符合人体正常的胃肠生理解剖状态，正常的胃肠蠕动方向有助于减少胆汁和胰液的反流，进而减少残胃炎、胆汁淤滞、胆囊结石等并发症的发生，从而保证病人远期的生活质量[9-10]。然而Billroth Ⅰ吻合方式存在的局限在于：为了避免胃肠吻合口的张力过大，势必要保留较大的残胃，术后容易发生残胃排空障碍等并发症。我国目前大多数胃癌病人在初次就诊时即已进入进展期，对于肿瘤较大，分期较晚，组织分化类型差以及胃容量较小的胃窦癌病人，强行实施Billroth Ⅰ吻合，可能会出现上切缘不足的问题[11]。在本组病例中，5例胃癌病人的病例分化类型均为低分化腺癌或黏液腺癌，肿瘤范围大[(4.7±1.2) cm]， 为保证足够上切缘，防止术后短期复发，术中远端胃离断位置较高，仅保留30%左右的胃容量，肿瘤距上切缘距离为(7.9±1.6) cm，在这种情况下Billroth Ⅰ吻合已不能成功实施。

诸多临床研究已明确Roux-en-Y吻合的抗残胃胆汁反流明显优于Billroth Ⅱ吻合[12-13]。然而近年来，有学者认为传统的Roux-en-Y吻合方式由于需要离断空肠，其可能导致正常小肠电生理破坏，此是导致术后Roux综合征(RSS)的最主要原因[14-15]，严重时可影响病人的远期生存质量。2005年Uyama等[16]报道了一种不切断空肠的Roux-en-Y吻合方式，该术式避免了空肠的离断，因此其对电生理有更好的维持作用，能够有效地避免术后RSS的发生，Noshiro等[17]对该术式进行了改良，使之实施在腹腔镜远端胃切除中操作简单、易行。在本组病例中，6本组病人均成功实施腹腔镜辅助根治性远端胃切除联合uncut Roux-en-Y吻合术，无中转开腹病例，无术中器官及组织副损伤情况。因此，笔者认为对于有一定胃肠道腹腔镜手术基础的医疗团队，该术式的实施难度较小，且学习曲线较短，易于实施推广，并可以做为完全腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建的技术储备。

目前对于腹腔镜(辅助)胃癌根治术，D2淋巴结清扫是国内外公认的淋巴结廓清方式[18-21]，其手术实施操作细节也基本固定。本组病例中病人的平均淋巴结清扫数量为27.6 枚，严格保证了手术质量。同时笔者采用上腹部小切口的方式对各吻合进行了手工加固缝合，进一步避免了术后吻合口瘘的发生概率。本组病人术后恢复顺利，无腹腔内出血、肠粘连、吻合口瘘、胰瘘等并发症的发生，平均术后住院时间为10.6 d，证实该吻合方式安全可靠。笔者对本组病例都进行了超过6个月的临床随访，以研究该吻合方式后病人的近期生活质量，上消化道造影检查结果发现本组病例中，6例病人造影剂均在30 min中内完全排空，仅1例病人出现食管造影剂反流。本组病例在术后6个月时复查胃镜检查亦未见残胃处理及胆汁反流性胃炎的发生，提示该吻合方式短期内能有效地避免胃排空障碍和胆汁反流性胃炎的发生，远期疗效有待于长期随访结果。

本研究是对uncut Roux-en-Y吻合技术在腹腔镜辅助远端胃切除中应用的单中心初步尝试性研究，证实了该吻合方式是一种安全可靠的消化道重建方式，能够有效地避免胃排空障碍和胆汁反流的发生,特别适用分期较晚或肿瘤较大而不适宜行Billroth Ⅰ吻合的胃窦癌以及部分胃角癌病人，值得在临床中积极开展。同时，本研究存在样本量较少、随访时间较短的问题，我们将继续对本组病人的远期预后进行跟踪随访。