早期康复运动对改善急性心肌梗死后心力衰竭患者心功能的作用

陈宣兰，江 华，许卫江，龙 鼎，杨军辉，李 骏，

汪毓君1，武晓灵1，李艳芳1，喻 莉1△

(1.湖北省武汉市中心医院重症医学科 430000；2.武汉亚洲心脏病医院心内科，武汉 430000)

急性心肌梗死血运重建后心功能不全是冠心病患者再住院率和病死率高的主要因素，如何延缓急性心肌梗死血运重建后心力衰竭的发展，提高急性心肌梗死血运重建后心力衰竭患者运动耐量和改善其生活质量是临床医师关注的焦点。越来越多的研究认为慢性心力衰竭患者应加强康复运动锻炼[1-2]。但对于急性心肌梗死血运重建后心功能不全的患者是否应早期进行康复运动锻炼存在争议。过去一直认为急性心肌梗死的患者应避免体力活动或运动，尽量卧床休息，防止增加心肌氧耗而诱发缺血加重病情。但近期也有研究证实冠心病心力衰竭早期康复运动训练可改善临床症状和心功能[3]。本研究旨在探讨急性心肌梗死介入血运重建后合并心功能不全的患者早期康复运动是否能改善其临床症状。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选标准：2018年1～6月在武汉市中心医院住院确诊为急性心肌梗死并且介入血运重建后36～48 h行心脏彩超提示射血分数(EF)<50%的心功能不全患者50例，随机分为两组，对照组25例，其中男14例，女11例，平均年龄(54.3±9.9)岁；运动组25例，其中男15例，女10例，平均年龄(58.7±11.4)岁。所有患者常规行心电图、X线胸片和超声心动图检查，以及心肌酶、生物化学检测等。排除标准：合并心包中-大量积液、未控制的高血压、心房颤动、心脏瓣膜病及先天性心脏病、风湿性心脏病、急性心肌梗死机械并发症等。

1.2研究方法 急性心肌梗死患者在介入血运重建(均按临床指南行血运重建处理罪犯血管，术后规律服用治疗急性心肌梗死的基础药物，包括抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、β- 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类药物等)后36～48 h行心脏彩超提示EF<50%的心功能不全患者入组,同时测量主动脉收缩期前向血流速度。入组时采血检测N末端脑利钠肽(NT-proBNP)，排空膀胱，测量右上肢血压。对照组服用基础药物+卧床休息，运动组在服用基础药物基础上辅以康复运动。

康复运动方法：被动活动双下肢运动。由同一名医师指导患者家属帮助患者被动运动双下肢。患者取仰卧位，双下肢伸直，患者家属辅助患者一侧下肢屈髋屈膝，均成直角，经培训后患者家属在急性心肌梗死介入血运重建后36～48 h一手托住患者膝关节下方，另一手拖住足跟部，并向上抬举使膝关节被动伸展至大腿与小腿成角大于135°。运动5 min后活动另一侧下肢，反复交替运动半小时。运动停止后静脉推注呋塞米20 mg,3 h后复查NT-proBNP，复测右上肢血压以及心脏彩超主动脉收缩期前向血流速度，以及3 h总尿量。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 进行被动运动前两组患者基线资料对比(包括患者性别、年龄、心脏左室射血分数、左室舒张末径、主动脉收缩期前向血流速度、运动前NT-proBNP、心率及血压等)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组患者运动前后相对指标对比 运动2 h后两组患者NT-proBNP、血压、心率差异无统计学意义(P>0.05)，但运动前后NT-proBNP的差值(运动后2 h NT-proBNP减运动前NT-proBNP)差异有统计学意义(P<0.05)，同样运动后主动脉收缩期前向血流速度较运动前快，差异有统计学意义(P=0.02),运动后2 h内尿量差异也有明显统计学意义(P=0.001),见表2。

表2 两组患者运动后相关指标比较

3 讨 论

以往不建议慢性心力衰竭患者运动，认为运动会增加患者心肌氧耗，恶化心功能。自20世纪80年代，这种观念逐渐改变，越来越多的研究表明，运动锻炼可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的症状[4]，提高其运动耐力，改善生活质量；体力活动不但没有增加因心肌耗氧量所致的身体的不适，反而会增加患者运动耐量[5]。其可能机制为运动增强内皮依赖性的血管扩张，提高骨骼肌代谢，提高运动耐力[6-8]。6 min步行运动训练同样可以增强LVEF ≥ 50% 的心力衰竭(即射血分数保留的心力衰竭)患者的运动耐力、改善运动功能[9]。其机制可能与运动锻炼可改善机体微血管内皮功能和(或)骨骼肌功能有关[10-11]。运动锻炼可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改变骨骼肌组织学特点并提高机体抗炎能力[12-13]，并且动物实验也有报道类似的结论，如运动预处理能改善压力超负荷诱导大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保护作用明显，能够延缓心力衰竭的进程[14]。

笔者前期研究证实冠心病心力衰竭常规治疗基础上辅以6 min步行运动训练可显著提高心力衰竭患者的运动耐量，有利于其心功能的恢复。应当鼓励冠心病心力衰竭患者进行运动锻炼，以改善其生活质量，且对心力衰竭患者运动强度提供参考[15]。而本研究选取急性心肌梗死介入血运重建后36～48 h行心脏彩超提示EF<50%心功能不全患者，研究证实运动组患者血浆NT-proBNP降低的幅度较对照组大，运动组主动脉收缩期前向血流速度与对照组有统计学差异，运动组2 h尿量较对照组多，笔者推测被动运动大腿早可能通过增加静脉回心血量，增加心输出量从而增强患者对利尿剂的敏感性。本研究从另一方面阐述了康复运动改善心力衰竭另一可能机制，且提供了急性心肌梗死血运重建后心力衰竭患者的运动时机。但本研究样本量较少，需大型临床研究予以证实，本研究时限较短，远期临床效果亦需进一步证实。