认知功能对脑损伤患者急性应激障碍的影响

刘萍萍 胡蝶 于颖 郑菲 尹蕊 吕亚楠 成杰

(华北理工大学附属医院神经外科，河北 唐山 063000)

脑损伤是由于外伤、脑卒中及其他脑病所致的脑部损伤，其突发性和不可预测性，不仅对个体的生理带来伤害，也给患者的心理带来创伤，患者往往由于心理创伤发生急性应激障碍反应(ASD)。我国学者对应激的定义意见不一〔1〕，综合为：应激是应激源被个体认知后，个体的生理和心理呈现出的内部紧张状态的一种非特异性反应〔1〕。ASD是在内、外环境变化时机体不能适应变化而产生的全身反应，可对全身各个系统造成不同程度的伤害，最终导致创伤后应激障碍(PTSD)〔2～5〕。应激产生的关键在于个体的认知系统对应激源的评价和应对方法，而认知功能障碍会导致对疾病错误的认知从而有可能会导致患者发生ASD〔1〕。目前，国外军队突发事件和国内地震、交通事故等突发性创伤致ASD的研究颇多，对脑损伤患者发生ASD的研究未见报道〔6〕。本研究主要探讨脑损伤患者ASD与认知功能的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 选取华北理工大学附属医院2016年5月至2016年11月神经内科和神经外科脑损伤住院患者349例，男193例(55.30%)，女156例(44.70%)；年龄21～87岁，平均(61.92±9.09)岁；缺血性脑卒中118例(33.81%)，出血性脑卒中141例(40.40%)，脑外伤90例(25.79%)；平均病程(8.10±5.50)d。使用斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)对患者进行ASD评定，根据诊断标准将确诊的ASD患者作为病例组，将未达到ASD诊断标准的患者作为对照组。本研究得到医院伦理委员会的同意。

纳入标准：(1)患者住院时间2～28 d内；(2)年龄≥18周岁；能够独立或通过调查者帮助完成问卷；(3)符合脑外伤或脑卒中诊断标准，均经CT或磁共振成像(MRI)证实；脑外伤诊断标准：①明确的脑外伤史；临床检查及影像学诊断依据；②脑卒中诊断标准：参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》；(4)符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第四版中ASD诊断标准者。排除标准：(1)急性创伤导致的神经系统障碍、长期或间歇昏迷或精神异常者；(2)治疗期间出现其他严重的应激事件；以往或现有精神疾病症状者；(3)不能正常沟通交流者。

1.2方法 采用问卷调查法由经统一培训的调查员对患者进行面对面调查。调查选取晚饭后、患者情绪状态较为平稳、环境较安静时进行。评测工具：①一般情况调查表：经过查阅相关文献并征求专家建议自行设计包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、性格、经济负担、患病类型、是否基底节病变、是否偏瘫、有无吞咽功能障碍、病灶侧位置等内容，②SASRQ〔7～9〕是国际上评估ASD的常用量表之一，包含30个关于 ASD 症状的条目，分别构成了分离性症状(10个条目)、对创伤事件的反复再体验(6个条目)、对创伤事件的回避(6个条目)、激惹症状(6个条目)、社会功能损害(2个条目)〔5〕。计分方法：每条目均按0～5分6级评分。0分等于“没有体验”，5分等于“总是体验”，总分0～150分，分数越高，代表ASD症状越重〔5〕。总分40～56分提示有中度ASD，总分≥57分提示有重度ASD〔5〕。另外一种评定方法是计算阳性症状个数，当每一个条目单独得分≥3时，表明此条目有意义(0～2分=0，3～5分=1)，精神疾病诊断准则手册(DSM-Ⅳ)诊断ASD的标准为：具备至少3个分离性症状、1个对创伤事件的反复体验症状、1个回避症状和1个激惹症状〔5〕。③简易智力状况检查(MMSE)〔10～12〕：共30个题目，包括定向力(10个)、记忆力(3个)、注意力与计算力(5个)、回忆能力(3个)、语言能力(9个)5部分，每回答正确1题记1分，共30分〔10～12〕；凡评分低于以下范围者视为认知功能损害，即文盲组≤17分、小学组≤20分、初中及以上组≤24分〔10～12〕。得分越低，说明认知功能越差〔10～12〕。

1.3统计学方法 应用SPSS22.0软件进行描述性统计、F检验、χ2检验、二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1脑损伤患者SASRQ量表得分情况 349例患者，SASRQ总分8～39分187例(53.58%)，40～56分85例(24.36%)，57～150分77例(22.06%)。根据每1个条目单独得分≥3 分为阳性诊断标准，有分离症状179例(51.29%)；有再体验症状184例(52.72%)；有回避症状179例(51.29%)；有警觉性增高症状195例(55.87%)。

2.2两组发生ASD的一般影响因素分析 两组性别、年龄、婚姻状况、经济负担、患病类型、病灶侧位置差异均无统计学意义(均P>0.05)，文化程度、性格、是否基底节病变、是否偏瘫、是否有吞咽功能障碍、认知功能状况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3影响脑损伤 ASD的二元Logistic回归分析 以 SASRQ总分为因变量，以文化程度、性格、是否基底节病变、是否偏瘫、是否有吞咽功能障碍、认知功能是否异常为自变量进行二元Logistic回归分析，性格、是否偏瘫、是否吞咽功能、是否认知功能异常有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般影响因素比较(n)

表2 脑损伤患者ASD的二元Logistic回归分析

3 讨 论

Ubinville等〔13〕调查发现产妇ASD的发生率为28%，Spurgeon等〔14〕报道有43%的获得性免疫缺陷综合征感染者发生ASD，董薇等〔15〕报道飞行员在事故发生1 w后ASD发生率为29.27%，宋琼等〔6〕报道骨折患者ASD发生率为26.8%，郝习君等〔16〕对急性心肌梗死患者进行调查后发现30.8%的患者发生ASD，与以上报道比较，本研究结果表明脑损伤患者更容易发生ASD。这可能是因为脑损伤患者由于正常的脑组织受到不同程度的损伤，正常的神经反射活动损坏，加之疾病的影响使部分脑损伤后患者常常因病后出现肢体瘫痪而导致生活不能自理，并且部分患者对疾病的认识不足，担心脑损伤后身体不能康复，留下各种后遗症，害怕而成为家人的负担，产生消极颓废的心理，因而易导致急性应激反应，而急性应激反应亦可因对疾病的消极失去治疗的信心，抵制治疗而加重已经存在的生理疾病，如此恶性循环，更加重了脑损伤患者因而容易产生ASD，从而导致脑损伤ASD的发生率高于其他疾病。

本研究发现文化程度低的脑损伤患者更容易发生ASD，这与晏玲等〔17〕研究结果一致，可能因为文化程度高的患者，能很快掌握疾病的知识，综合运用各种资源，因而心理困扰较少，表现出较轻的ASD症状〔18〕。性格内向的脑损伤患者更容易发生ASD，这与何覃霞〔19〕的结果相似，性格内向的脑损伤患者在急性应激的环境下他们的弱势更加暴露，因为他们性格比较脆弱，感情敏感容易受到伤害，急性应激事件常不能很快解除，使他们的身体和心理都遭受到不同产程度的损伤，导致他们更容易发生ASD。有基底节病变、偏瘫、有吞咽功能障碍的患者往往病情较重，更容易发生ASD，这与陈长香等〔20，21〕的研究结果相似，可能因为偏瘫、有吞咽功能障碍、基底节病变的患者的患者病情较重，生活多不能自理，需要家人长期照顾，加之患者担心自己的预后，导致心理负担加重，从而导致更容易发生ASD。

脑损伤患者身心都受有着极大的痛苦，如果不能得到有效及时的识别和治疗，会发生为 PTSD〔6〕。徐媛媛等〔18〕研究表明外向性格直接、间接对心理应激水平产生影响。本研究也表明外向性格患者在急性心理应激水平的缓解过程中起着至关重要的作用。脑损伤患者多为突然发病，精神上没有准备，超出患者的认知水平。个体如果有足够的认知水平，认知系统便能发出足够的能量，控制更多的刺激，更好地处理心理应激；如果认知系统不够完善，患者存在不同程度的认知障碍，应对急性应激面时则会产生更多的心理危机，更容易发生ASD。

综上所述，脑损伤患者急性应激和认知功能密切相关。因此在临床中，可以从认知层面入手，通过改善脑损伤患者的认知功能，培养对事物积极正确的认知，形成积极正面的健康身心状态，从而预防ASD的发生。