医保办公室合理控制医疗费用的实践分析

胥翰林

【摘 要】在医院发展过程中，医院医保办公室起到较为关键的作用，其在执行相关工作期间，必须保证工作能够与国家医保政策相关法规相吻合，进而实现患者医保资金的有效应用，使患者相关权益及医疗需求得到有效保证，使医院、社保管理部门及患者的三方利益皆能得到有效维护。为保证医保工作的顺利开展，本文针对医疗费用的实践进行分析，提出医疗费用实现合理控制的相关策略。

【关键词】医保办公室；控制；医疗费用；实践

【中图分类号】R248.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--02

医保办公室是医院较为关键的组成部分，若想满足医疗患者的相关需求，医保相关人员必须及时针对医疗服务质量进行提高，不断优化医保管理，如此才能使二者紧密相连，进而实现对医疗费用的合理控制，使医院能够更好的为就医患者提供服务。目前，我国医保部门的工作效率及质量已经得到明显提升，但医疗费用相关问题仍然存在，为此相关保险部门必须及时对各项工作环节进行优化，如此才能保证各医院实现持续稳定运行。

1 融合检查、协调、监督工作

若想保证医院医保管理工作的顺利展开，相关部门必须及时对医保费用进行合理管控。医保费用所涉及到的内容相对较多，如财务、信息、护理、医疗以及物价等方面，因此科室各部门在沟通方面较易出现问题，针对与此，各部门针對医保费用进行及时交流，以便于在发现问题期间能够进行合理解决。与此同时，医院内部应及时设立评审机制，针对工作较为突出的科室及时给予相应奖励，并在评审结果统计后进行发布，通过各科室对结果的反馈，对相关措施进行整改，进而实现医保工作的有效开展。通过此监管模式，能够使医院各科室实现协调工作，还能够较大程度上提高患者用药和诊疗的合理性，使医疗相关费用得到有效控制。

2 优化医保审核环节

2.1 熟悉医保病历审核流程 在患者就医结束后，需在住院部进行出院信息的核对，而后至医保办进行相关审核。在实际的审核过程中，审核人员应及时对医保政策进行了解，充分按照政策要求执行，在核对结束后直接办理出院报销结算。随着计算机技术的不断发展，现如今小额住院费用已经能够在网上进行相关审核，无需在对病历进行详细审阅。若在审核期间，患者对就医费用出现异议等情况，应及时与相关科室人员进行有效沟通，保证最终费用存在合理性，最后在进行相关结算。

2.2 明确医保审核重点 医保审核人员在进行实际工作过程中，应及时对疾病诊断信息及参保人员详细信息进行核对，保证信息的准确性及完整性，同时观察用药与医保药品目录是否相吻合，保证自费协议书能够具备合理性及科学性。

2.3 合理控制费用增长，及时解析医保费用 医保办公室相关人员必须对医保费用进行认真解析，保证费用的增长情况能够与实际情况相符，若核对期间存在任何不合理情况，应及时针对此情况查找原因，从而保证医保费用能够与实际相符。如部分患者为了使自身术后的痛苦能够得到减少，采用营养液及镇痛泵等药品，但此药品项目并未在医保范围内，故导致该患者的自费费用明显比其他患者高，针对此类情况，科室之间应积极沟通，加强对患者的宣传，使患者能够明确医保费用的详细目录，进而实现降低自费比例的目的。

2.4 定期处理信息反馈 医保办公室相关人员在进行病历查阅时，应针对患者实际情况及病历内容进行详细核对，与此同时，在信息核对结束后及时进行答复。若核对期间，病历与患者实际情况皆较为复杂，那么相关人员应及时将医疗文书送往医保中心，保证支付环节能够顺利进行。若患者存在拒付的医保费用，相关人员应及时与医生谈论导致此现象的主要原因，保证医生能够对医保相关政策进行充分了解，进而避免在实际费用计算过程中产生医保费用等风险。

3 规范医疗行为

相关人员在进行医保核对期间，应对患者身份进行及时核对，保证患者身份能够与医保信息相符，避免出现冒名顶替等现象。患者在实际的就医期间，较易出现不合理使用药物的情况，引发此情况的主要原因主要为以下几点，首先医生对抗生素的滥用，无论患者就医期间是否对此药物具有相关需求。其次为药物与疾病诊断信息的严重不符，再次为医生与患者家属达成自费协议后，便对患者使用自费药物。以上皆为导致医保出现费用拒付的主要原因，此原因若无法得到及时解决，将一定程度上增加患者与医院的压力，进而产生医患矛盾。针对与此，相关人员必须及时对核对环节进行完善，保证医保费用能够与实际费用相符，同时加大对患者的宣传，使患者能够及时明确自费及医保费用的相关项目，并且优化医生工作环节，使其在使用自费药物前与患者形成良好的沟通，使医患产生的问题从根本上得到解决。如此不但能够实现医疗费用的合理控制，还能实现医院对患者服务质量的提升。

结语：综上所述，医保办公室为医院中较为关键的部门，其不但能够有效保证患者的自身权益，还能保证医院各环节的稳定运行，因此相关部门应不断针对工作质量及效率进行提高，细化费用审核环节，使其能够满足患者需求，进而实现医院内部的稳定运行。医保费用涉及内容相对较多，同时患者在就医期间也较易出现各类情况，针对于此，相关人员应积极与患者进行沟通，使其能够明确自费及医保费用相关目录，并且严格执行实名制要求，保证患者身份能够与医保信息相符，进而实现对医疗费用的合理控制。

参考文献

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