小青龙汤与补中益气汤治疗外寒内饮型肺胀体会

张大贵

【摘 要】 肺胀是多種慢性肺系疾病反复发作，渐渐加重，导致肺气壅滞，气道不畅、不能敛降，而胸膺胀满。引起肺胀的病因有感受外邪、久病肺虚、痰挟血瘀。肺为嫩脏，发作时多为外寒内饮，缓解期多有肺气亏虚表现。小青龙汤治疗发作期，补中益气汤治疗缓解期。

【关键词】 小青龙汤；补中益气汤；外寒内饮型肺胀

【中图分类号】

R715 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2019）07-088-02

1 肺胀的诊治现状

肺胀源于《内经》，《灵枢.胀论》“肺胀者，虚满而喘相传咳。” 《灵枢.经论》“肺手太阴之脉……是动则肺胀满，膨膨而咳。”汉代张仲景发挥《金匮要略》“气喘而躁者，属肺胀。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”后世历代医家对其重视《诸病源侯论》“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。 《丹溪心法》“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。” 《证治汇补》“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”历代医家对肺胀的治疗作了很大贡献，但肺胀病仍是门诊住院常见病多发病，病情疾病反复发作，渐渐加重，最后死亡。

2 肺胀发作期的治疗

肺胀的急性发作期与缓解期，虽不如哮病明显分期，但缓解期的症状明显轻于急性发作期。急性发作期根据寒热虚实不同，可有外寒内饮型、痰热郁肺型、痰瘀阻肺型、痰蒙神窍型、肺肾气虚型、阳虚水泛型等，但多由外感风寒为起因，形成外寒内饮证，再生他证。小青龙汤是张仲景伤寒杂病论中著名的方剂之一。其中方药组成言简意赅的概述为：“解表宣肺药有麻黄、桂枝、细辛，降肺药有法半夏，收敛肺气药有五味子，益营补血药有芍药，益气药有甘草，方药组成决定功效是解表散寒、温肺化饮”[1]。方中宣肺药、降肺药同用，敛肺药、益肺药兼有，从而达到既祛邪又益正的目的，小青龙汤既是主治表里兼证即太阳伤寒证与肺寒证相兼的重要代表方，又是主治外寒内饮证的重要基础方，运用小青龙汤治疗外寒内饮型肺可随证加减。

3 肺胀缓解期的治疗

缓解期偏于本虚，以正虚为主（常与心肺功能的代偿程度有关） 早期多属气虚，部分可呈气阴两虚，由肺而及脾肾，晚期气虚及阳，以肺、肾，心为主，也有阴虚或阴阳两虚者。其中纯属阴虚者较少见。对肺胀缓解期的治疗，治气虚是关键。补中益气汤见于金代李杲《脾胃论》一书为补中益气，调理脾胃之代表方。方中以黄芪益气为君药，人参、白术、炙甘草健脾益气为臣药，共以补中益气之功，当归补血，陈皮理气，可防参术之雍滞均为佐药，柴胡、升麻升举清阳为方中使药[2]。运用补中益气汤治疗肺胀缓解期，可加茴心草养心安神，浙贝母化痰止咳。

4 典例分析

王某，女，64岁，汉族，农民，住址云南省彝良县，2014年01月11日就诊。

患者反复咳嗽咯痰10年，复反加重伴气短2天。患者10年前因受凉后出现咳嗽咯痰，经治疗好转，每因受凉或复发或加重，每年发作2至3月不等，冬季易发。2天前患者因受凉出现咳嗽，咯痰色白质稀，呈泡沫状，气短，不得平卧，伴周身酸楚，恶寒，面色青，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。查体桶状胸，胸片示肺气肿，心电图示窦性心律，肺型P波。诊断肺胀，外寒内饮证；治法：温肺散寒化饮；方以小青龙汤加味，药用：细辛5g，法半夏15g，炙甘草10g，五味子10g，干姜15g，桂枝10g，麻黄10g，白芍10g，浙贝母15g，远志10g，杏仁15（冲）白前10g，百部15g。3剂水煎服，每剂一日，每日三次。嘱其避风寒，慎起居，禁酸冷。2014年01月15日复诊患者症状好转，守方续进4剂。2014年01月20日复诊，患者偶尔咳嗽，痰少，舌质淡，舌苔白滑，脉弱。患者病情缓解，给予补中益气，方用补中益气汤加味，药用：炙黄芪20g，炒白术10g，陈皮10g，升麻10g，党参20g，炙甘草10，柴胡10g，当归15g，远志15g，杏仁15g，浙贝母15g，茴心草15g，7剂水煎服，每剂一日，每日三次。嘱其避风寒，慎起居，禁酸冷。每服7剂后休息7天又服药7天，如此反复，减少复发。

5 体会

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，渐渐加重，导致肺气壅滞，气道不畅、不能敛降，而胸膺胀满。此病是反复发作，渐渐加重而致，本病多为本虚标实，急则治标。发作期多为实证，对发作期的治疗力求改善症状减少病人痛苦，虽发作期证型多种多样，但寒邪犯肺是反复发作的主要外因。肺，位居胸中，左右各一，呈分叶状，质疏松。与心同居膈上，上连气管，通窍于鼻，与自然界之大气直接相通，五脏之中唯一与外界相通，每因受凉受寒首先犯肺，再或化热为痰热郁肺、或阻气道为痰瘀阻肺等，小青龙汤解表散寒，温肺化饮，主治外感风寒，水饮内停，对外寒内饮型肺胀发作期的治疗理论上理法方药统一，临床中疗效确切。患者缓解期虽咳嗽咯痰不明显，但体质多为气虚，气虚体质又是本病反复发作的内因，重视缓解期的治疗与生活习惯是减少反复发作的关键。气虚体质可以口服补中益气汤，采用服药7天休息7天，如此反复服药方法，病人乐于接受，从而取得很好的疗效。虽然小青龙汤与补中益气汤治疗外寒内饮型肺胀有很好疗效，但肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作的结果，在临床工作中重视对呼吸系统疾病的宣教管理，让患者养成良好的生活习惯，提前预防肺胀。

参考文献

[1] 李安祥，甘陈菲，王付.王付教授解读及应用小青龙汤札记[J].中医药通报，2011，10（03）：14-15.

[2] 李占荣，郭起墉.补中益气汤的临床应用[J].内蒙古中医药，2014，33（06）：52-53.