心脏骤停患者复苏后早期氧摄取率监测的临床意义

徐良志 余英章 缪蒙爱 蓝大波 温暖 李雁

科研项目：温州市医药卫生科研项目（2016B37）

【摘 要】 目的：探讨心脏骤停患者進行心肺复苏（CPR）后建立自主循环恢复（retum of spontaneous circulation，ROSC）后，监测氧摄取率（ERO2），探讨RSOC后患者早期ERO2与血乳酸清除率、心输出量（CO）的相关性，并分析其与预后的关系。方法：选取2015年1月-2017年12月在我院住院期间出现心脏骤停经CPR后自主循环恢复并且存活超过6h的28例患者，根据ROSC后3天是否存活分为存活组（n=10）和死亡组（n=18）。结果：死亡组患者均死于ROSC后12～72h。与存活组相比，死亡组患者6 h和12 h的ERO2，3h、6h和12 h的血乳酸清除率和CO均显著降低（均P<0.05）。结论：ROSC 6h后的氧摄取率可用于评估心脏骤停患者心肺复苏后病情的严重程度及预后。

【关键词】 心脏骤停；氧摄取率；乳酸清除率；心输出量；APACHElI评分

【中图分类号】

R542 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2019）07-004-01

Clinical significance of early oxygen uptake monitoring in patients with cardiac arrest after resuscitation

Abstract Objective：To investigate the monitoring of oxygen uptake rate （ERO2） after cardiopulmonary resuscitation（CPR）and the clearance rate of serum lactate and ERO2 in patients with cardiac arrest after cardiopulmonary resuscitation （RSOC）. The correlation between cardiac output（CO）and prognosis was analyzed.Methods：From January 2015 to December 2017，28 patients with cardiac arrest，cardiac arrest， cardiopulmonary resuscitation and spontaneous circulation recovery during hospitalization in our hospital who survived for more than 6 hours were selected and divided into the survival group（n=10）and the death group（n=18）according to whether ROSC survived for 3 days after hospitalization.Results：All the patients in the death group died at 12-72 hours after ROSC.6 and 12h E in the dead group compared with the survival group The blood lactate clearance rate and CO of ROSC，3h，6h and 12h patients were significantly decreased（P<0.05）.Conclusion：The oxygen uptake rate 6 h after Rose can be used to evaluate the severity and prognosis of cardiac arrest patients after cardiopulmonary resuscitation.

Key words：

cardiac arrest；oxygen uptake rate；lactate clearance rate；cardiac output； APACHElI score

心脏骤停是临床上最严重的急危重症之一，随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技术的规范化普及，CPR成功率明显提高，但患者自主循环恢复（return of spontaneous circulation， ROSC）后的总体预后并未得到明显改善。鉴于ROSC后患者病情复杂多变且进展迅速，因此需及时了解病情变化及严重程度，评估预后。本研究将探讨ROSC后患者早期ER02与血乳酸清除率、心输出量（cardiac output，CO）的相关性，并分析其与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年12月在本院住院期间发生心脏骤停的28例患者（男15例， 女13例），年龄（60.8±15.9）岁，APACHE II评分（27.7±5.6）。其中，冠心病16例，肺心病5例，有机磷农药中毒4例，病毒性心肌炎1例，电解质紊乱2例。

1.2 研究方法

两组病例均按常规进行CPR，包括电除颤（飞利浦，荷兰）、徒手胸外心脏按压、气管插管及呼吸机（PB840，美国）辅助通气、静脉应用血管活性药物肾上腺素，以及脱水降颅压、积 极治疗原发病等基本和高级生命支持治疗。住院期间所有入选病例均经锁骨下静脉或颈内静脉留置中心静脉导管，记录每 位患者的性别、年龄、体质量、心率、平均动脉 压、脉搏氧饱和度、血和尿常规、肝和肾功能等。所有患者在人院时（0h）、ROSC后3、6和12h分别应用脉搏指示连续心排血量技术（PiCCO）测仪（飞利浦，荷兰）动态监测患者的CO；从中心静脉导管中抽取中心静脉血，测中心静脉血氧 饱和度；抽取动脉血，测动脉血氧饱和度及血乳酸 值，并计算各时间点的血乳酸清除率及ER02。乳酸清除率=（初始动脉血乳酸水平一ROSC 后某个时间点的动脉血乳酸水平）/初始动脉血乳 酸水平×100%。ER02=V02/D02×100%=CO[（Hb×K1×Sa02+ K2×Pa02）-（Hb×K1×Sv02+ Pv02）]/CO（Hb×K1×Sa02+K2×Pa02）×100%≈（Sa02-Sv02）/Sa02 ×100%，式中VO2为氧消耗，DO2为氧输送，K1、K2为常数，PaO2、PvO2分别为动静脉血氧分压，SaO2、SvO2分别为动、静脉血氧饱和度，初始动脉血乳酸水平为人院时（0h）动脉血乳酸水平。

1.3 统计学方法

各组数据结果均采用SPSS 16.0统计软件（SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA）进行统计分析，计量资料均以（SD）表示。每个参数在各个时间点之间的比较采用单因素方差分析（one.way ANOVA），多重比较采用Bonferroni；每个时间点上的组间比较采用t检验；性别比较采用Fish精确概率法；非正态分布的参数比较采用Mann-Whitney U检验；ER02与APACHE II评分、CO及血乳酸清除率之间的相关性采用Spearman相关分析法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 复苏前的生理学、血液动力学及复苏数据

存活组和死亡组患者的年龄、性别、入院至发生心脏骤停的时间、体温、平均动脉压、心率、动脉血PO2和乳酸、CPR时间和电除颤次数，以及APACHE II评分[（21.2±4.1）vs.（28.8±4.1）]的差异均无统计学意义（均P>0.05）。死亡组患者均死于ROSC后12～72 h，见表1。

2.2 死亡组与存活组患者ERO2、血乳酸清除率及CO的比较

与存活组相比，死亡组患者6h和12h的 ERO2，3、6和12h的血乳酸清除率和CO均显著降低（均P<0.05）

3 讨论

在本研究中，作者发现72h内死亡的心脏骤停患者CPR后早期ERO2、血乳酸清除率和CO均显著降低，且ERO2降低与血乳酸清除率及CO的变化呈正相关。另外，作者还发现ROSC 6 h后的ERO2与血乳酸清除率和CO一样均与APACHE II评分呈负相关。本研究结果显示，死亡组患者ROSC后3、6和12 h乳酸清除率明显低于存活组，且与APACHE II评分呈负相关。由此提示，CPR后早期乳酸清除率的降低可在一定程度上反映病情的严重性，与患者的不良预后可能有一定的相关性。但在疾病的发展过程中，存在许多能够影响乳酸浓度的因素，如糖代谢紊乱，心、肝、肾功能障碍等，均能使乳酸清除率下降，灌注不良影响乳酸转运。因此，动态监测乳酸清除率变化来评估病情及预后存在不足。本实验采用PiCCO方法检测发现，死亡组患者ROSC后3、6和12h的CO明显低于存活组，也均与APACHEⅡ评分呈负相关。但CO不能全面而准确地反映ROSC后患者组织细胞对氧的需求及消耗。本研究数据提示心脏骤停患者自主循环恢复6 h后的ERO2显著降低，且与血乳酸清除率、CO和APACHE II评分的变化密切相关。在ROSC后的早期，CO进行性下降，导致全身氧供随之降低，机体处于低灌注状态，由于代偿，全身氧耗在一段时间内可维持相对稳定状态，则ERO2可能会升高，此时氧摄取量尚能满足全身氧需求。在本研究中，死亡组与存活组患者ROSC后3h的ERO2均增加，但两组患者ERO2的差异无统计学意义。然而，心脏骤停是最严重的休克状态，在心脏骤停期间组织细胞缺氧，细胞线粒体的呼吸功能受损，ROSC后细胞线粒体经受再灌注损伤，启动一系列级联反应，导致细胞功能受损，出现脏器功能障碍[1-4]。此前，几项病例系列研究描述了心脏骤停患者在ROSC后经历暂时性 的心功能障碍，存活出院患者的心功能在复苏后8 h降低到最低点，复苏后24h明显改善，复苏后72h几乎恢复到正常水平[5]。然而，对于全身组织细胞受损严重的患者，CPR时间长，细胞线粒体因受损严重而对氧的需求可能急剧减少，此时尽管全身氧供降低，但是ERO2也会降低。在本研究中，作者发现ROSC后6h和12h的ERO2均降 低，然而死亡組患者的ERO2则降低得更显著，这说明了死亡组患者重要器官的细胞线粒体受损可能更严重，从而预后更差。 因此，ROSC 6h后的ERO2可用于评估心脏骤停患者CPR后病情的严重程度及预后；但由于本研究病例数较少，尚需继续扩大样本量，进一步明确ERO2对评估心脏骤停患者CPR后的病情及判断预后价值的特异性和敏感性。

参考文献

[1] 李春盛，龚平.我国心肺复苏的近10年研究进展[J].中华急诊医学杂志，2012，21（1）：5-8.

[2] Gong P，Li CS，Hua R，eta1.Mild hypothermia attenuates mimehondrial oxidative stress by protecting respiratory enzymes and upregulating mnsod in a pig model of cardiac arrest[J].PLoS One，2012，7（4）：e35313.

[3] 陈寿权，何爱文.心搏骤停后心脑损伤：线粒体相关途径[J].中华急诊医学杂志，2013，22（1）：8-10.

[4] 陈洁，王明.影响院内心肺复苏成功率的相关因素分析[J].中国基层医药，2010，17（2）：192-193.

[5] Laurent I，Monchi M，Chiche JD，eta1.Reversible myocardial dysfunction in survivors of out—of-hospital cardiac arrest[J].J Am Coil Cardiol，2002，40（12）：2110-2116.