母乳喂养对妊娠期糖尿病患者产后的影响

张琰 王晓彩 孙晓

[摘要] 目的 通过对妊娠期糖尿病女性产后哺乳情况探讨母乳喂养是否可以减轻糖耐量异常、胰岛素抵抗及改善心理状态。 方法 选择2016年1月～2017年1月在我院产检的妊娠期糖尿病的单胎妊娠女性，于产后6～12周，12个月分别行75 g可糖耐量检查。根据是否母乳喂养分为纯母乳喂养组、人工喂养组和混合喂养组，分析母乳喂养对妊娠期糖尿病患者产后的糖代谢及心理变化的影响。 结果 290例曾患妊娠期糖尿病的女性，产后6～12周及12个月时分别有75例、31例为糖耐量异常。母乳喂养组发生糖耐量异常及心理问题的几率明显下降，且在产后1年时胰岛素抵抗明显下降。 结论 对于既往患妊娠期糖尿病的女性，母乳喂养对其产后1年间糖耐量及心理状态均起到保护作用。

[关键词] 妊娠期糖尿病;母乳喂养;产后;糖耐量异常;心理问题

[中图分类号] R714.25          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0070-04

[Abstract] Objective To explore whether breastfeeding can reduce impaired glucose tolerance， insulin resistance and improve mental state in postpartum patients with gestational diabetes. Methods Patients with gestational diabetes inspected in our hospital from Jan. 2016 to Jan 2017 were selected. The patients were given sugar tolerance test of 75 g at 6-12 weeks and 12 months after delivery. The patients were divided into breastfeeding group， bottle-feeding group， and combined-feeding group. The effect of breastfeeding on postpartum glycometabolism and mental status was analyzed. Results Among the 290 patients with gestational diabetes， the glucose tolerance was still abnormal in 75 and 31 patients at 6-12 weeks and 12 months after delivery， respectively. The incidence rates of abnormal glucose tolerance and mental problem were significantly lower in the breastfeeding group， and the rate of insulin resistance was significantly reduced after 1 year of delivery. Conclusion For patients with gestational diabetes， breastfeeding plays a protective role of their glucose tolerance and mental status in one year after delivery.

[Key words] Gestational diabetes; Breastfeeding; Postpartum; Abnormal glucose tolerance; Mental problem

妊娠期糖尿病（gestaional diabetes mellius，GDM）是妊娠期所特有的一種疾病，目前多数学者均认为GDM 与2型糖尿病的发病密切相关[1]。研究表明妊娠期糖尿病的女性产后5～10年罹患2型糖尿病的风险是正常孕妇的7.34倍[2]。随着生活方式的改变，2型糖尿病已经成为一个全球的问题。

母乳喂养平均每天额外消耗能量约480 kcal，同时动物模型发现母乳喂养可以通过降低体重、增强胰岛素敏感性、改善葡萄糖代谢情况[3]。一个大样本的回顾性研究发现较长时间的母乳喂养可以减少发生2型糖尿病的风险[4]。美国、德国均有报道发现[5，6]妊娠期糖尿病妇女在产后持续哺乳可以有效预防发展成糖尿病前期甚至糖尿病的风险。

目前国内外对母乳喂养与心理之间尤其是合并其他疾病的产妇心理关系研究甚少，其中的机制尚不明了，但可以肯定的是二者的确存在联系，且互为促进作用[7]。因此应当更加大力倡导母乳喂养，同时产妇的心理状态应当得到越来越多的产科医生及心理医生所重视。

本研究通过对290例妊娠期糖尿病患者产后1年中胰岛素及血糖水平、BMI、腰/臀以及心理状态分析母乳喂养的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2017年1月在我院生产的单胎妊娠期糖尿病产妇290例作为研究对象，年龄（29.0±3.2）岁。所有患者均签署知情同意书，并经我院伦理委员会讨论通过。排除标准：（1）孕前糖尿病;（2）合并内分泌疾病;（3）合并精神和神经性疾病;（4）语言表达障碍。根据喂养情况分为三组：（1）纯母乳喂养组：胎儿出生6个月内纯母乳喂养，6个月后以母乳为主适当添加辅食者;（2）胎儿出生开始人工喂养者;（3）混合喂养组：除上述两组外的喂养方式喂养者。

1.2 方法

三组患者产后均恢复正常饮食及运动，并告知日常生活中少糖、少油、少盐饮食。

1.2.1 糖耐量试验  对所有入组对象分别在产后6～12周及12个月行75 g OGTT试验及胰岛素水平，分别测定空腹及服糖后1 h、2 h血糖和胰岛素值，采用中国糖尿病诊治指南（2017）标准，空腹血糖>7.0 mmol/L或服糖2 h>11.1 mmol/L即诊断糖尿病，内分泌就诊并退出研究。空腹血糖在（6.0～7.0） mmol/L或服糖后2 h血糖（7.8～11.1）mmol/L，诊断为糖耐量受损。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素×空腹血糖÷22.5。

1.2.2 腰、臀围测量  经脐部中心的水平围长为腰围，在呼气之末、吸气未开始时测量。臀部向后最突出部位的水平围长为臀。均由同一人用软尺测量，测量三次取平均值。

1.2.3 心理状态评估  分别于产后糖耐量试验时进行SAS、SDS评分[8]判断其心理状态。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，≥50分为焦虑，SDS标准分的分界值为53分，≥53分为抑郁。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及方差分析;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

随机选取320例妊娠期糖尿病产妇纳入研究，因各种原因（失访、OGTT诊断为2型糖尿病等）退出30例。290例产妇分娩年龄、孕周、孕前BMI及孕期应用胰岛素例数等情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同喂養方式对产妇身体、心理的影响

产后6～12周时糖耐量异常者75例，产后12周时人数31例，分别占比25.9%和10.7%，人数明显下降，且三种喂养方式中母乳喂养组较少发生糖耐量异常，差异具有统计学意义（P<0.05）。产后6～12周和12个月时母乳喂养组身体恢复情况（BMI、腰/臀）均较混合喂养组及人工喂养组好，且在产后12个月差异更明显。在产后6～12周胰岛素抵抗情况三组无差异，但在产后12个月时存在显著差异。心理问题主要在产后6～12周、产后12个月均有差异。

3 讨论

母乳喂养有很多好处并已经得到各个国家的普遍认可，如促进子宫复旧、增进母子感情、满足6个月以内婴儿生长发育所必需的各种营养，同时可以使乳母更放松、心态更平和。Dennis等[9]研究表明，母乳喂养的产妇抑郁发生率较低，可以促进母亲角色成就水平的提升。在普通人群中母乳喂养率随着文化、社会及家庭等多因素变化，在澳大利亚母乳喂养率为96%，英国为83%，美国为79%，而在产后6个月后母乳喂养率明显下降，下降程度与产后开始母乳喂养比率不成比例，澳大利亚下降15%，英国1%，而美国49%[10]。纳入本研究的290例孕妇，母乳喂养率为55.9%，低于上述水平，考虑其原因可能为：（1）妊娠期糖尿病妇女担心母乳喂养会增加母子两代糖耐量异常的风险，从而选择人工喂养;（2）文化水平的差异，对母乳喂养的认识不足;（3）中国的实际情况是女性最晚在产后6个月恢复工作，而工作场所对哺乳女性提供便利较发达国家差很多。

3.1 母乳喂养与糖代谢的关系

国内外对妊娠糖尿病妇女分娩后糖代谢异常的发生率报道不一致，但妊娠糖尿病妇女分娩后转变为 2 型糖尿病的发病率越来越高，且其与无妊娠糖尿病病史妇女相比相对危险度增加7.43倍[2]。我们发现排除孕前体重和孕期体重变化等因素，产后6个月的纯母乳喂养起到防止乳母发展为糖耐量受损的作用，同时也可以减轻胰岛素抵抗。这种正向的影响归因于哺乳过程中能量的消耗，哺乳本身可以通过增强胰岛素敏感性、保护胰岛B细胞功能来改善糖耐量受损情况[11]。直到最近几年，人们才开始进行对母乳喂养和2型糖尿病发病风险的研究。Stuebe等[12]进行一项超过8万名产妇的大样本研究发现母乳喂养可以降低2型糖尿病的发病率。但最近Schwarz[13]却得出一个相反的结论，他发现比起没生育过的女性，如果母乳喂养时间少于1个月，发生2型糖尿病的风险就会显著增加。但这两项研究存在一定问题，一方面母乳喂养情况是通过调查问卷形式发放，研究人群的哺乳问题都是30年前甚至更久，回忆是否正确不好判定;另一方面研究指标没有葡萄糖耐量情况。Diniz和Da Costa[14]二者对产后12～18个月的健康成年女性研究发现母乳喂养对OGTT结果有影响，对胰岛功能有较长时间的保护作用。但关于妊娠期糖尿病和母乳喂养的研究却很少，Gundeson等[15]认为母乳喂养可以预防产后6～8周的糖尿病发生，发现频繁的哺乳可以降低HOMA-IR值，这项持续到产后两年的研究也指出比起人工喂养的产妇，产后至少哺乳6～8周的患者发生2型糖尿病的几率明显降低（OR=0.46，95%CI：0.24～0.88）。Ziegler等[16]发现对于胰岛细胞自身抗体阴性妊娠期糖尿病患者而言母乳喂养超过3个月可以降低产后2型糖尿病的发生（OR=0.54，95%CI：0.34～0.85），这一作用可以持续产后19年之久。日本的一项研究[17]显示排除一些可变因素（年龄、孕前体重、糖尿病家族史、诊断妊娠期糖尿病时的血糖水平、孕期体重增长及产后体重变化等）至少持续6个月的母乳喂养能减少糖耐量异常情况，其可以作为糖尿病前期甚至糖尿病的保护因素。他和Zigler的观点一致，认为少于3个月的母乳喂养对2型糖尿病的发生不起到保护作用。

本研究发现纯母乳喂养6个月并持续喂养12个月患者的胰岛素抵抗指数明显下降，而其在产后6～12周时腰/臀数值呈下降趋势，但三组中胰岛素抵抗指数未见差异。这与McManus等[3]研究一致，认为是否哺乳在产后3个月时胰岛素的敏感性没有区别，但发现哺乳的女性胰岛b细胞功能较人工喂养者明显改善，即使是进行短时间母乳喂养。

3.2 母乳喂养与心理状态的关系

本研究发现母乳喂养的产妇较少出现焦虑等心理问题，这与Mezzacappa[18]的研究一致，认为产后抑郁的发生多倾向于断奶较早的产妇。Mezzacappa等对母乳喂养与心理状态的关系做了大量研究，在排除可能的混在因素（乳母年龄、子女数量、工作收入和吸烟等行为）后发现母乳喂养可以降低日常生活的应激，母乳喂养可降低乳母的精神状态，缓解不良情绪，促进乳母的心理健康。有学者认为紧张、焦虑等不良情绪可以直接影响下丘脑和垂体功能，使催乳素分泌不足，从而引起泌乳量减少，而这又加重产妇的心理负担，由此形成恶性循环，加重抑郁的发生。本研究同时发现产妇焦虑和抑郁情况多发于产后6～12周之内，在产后一年时三组无显著性差异，但可以看出随着产后时间延长，发生心理问题的机会减少，且母乳喂养组最少。从产后心理和生理特点分析其原因如下：（1）产后雌孕激素水平降至低点是产后心理改变的生理学基础，随着产后时间延长，激素水平逐渐恢复正常水平从而使得心理状态得到改善;（2）母亲角色转变已经适应，妊娠合并症、并发症好转甚至已完全缓解;（3）多数女性已经回归社会，重新开始工作并得到社会的认可。

[参考文献]

[1] Jang HC. Gestational diabetes in Korea：Incidence and risk factors of diabetes in women with previous gestational diabetes[J]. Diabetes Metab，2011，35（1）：1-7.

[2] Ballamy L，Casas JP，Hingorani AD，et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes：A systematic review and meta-analysis[J]. Lancet，2009，373（9677）：1773-1779.

[3] McManus RM，Cunningham I，Watson A，et al. Beta-cell function and visceral fat in lactating women with a history of gestational diabetes[J]. Metabolism，2001，50（6）：715-719.

[4] Chouinard-Castonguay S，Weisnagel SJ，Tchernof A， et al. Relationship between lactation duration and insulin and glucose response among women with prior gestational diabetes[J]. Eur J Endocrinol，2013，168（4）：515-523.

[5] Gunderson EP，Hedderson MM， Chiang V，et al. Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM：The SWIFT cohort[J]. Diabetes Care，2014，63（7）：941-950.

[6] Ziegler AG，Wallner M，Kaiser I，et al. Long-term protective effect of lactation on the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes，2012，61（12）：3167-3171.

[7] 劉敏，王福玲. 母乳喂养对产妇心理健康的影响[J]. 国外医学·社会医学分册，2005，22（4）：174-175.

[8] Samakouri M，Bouhos G，Kadoglou M，et al. Standardization of the Greek version of Zung Self-rating Anxiety Scale[J]. Psychiatriki，2013，23（3）：212-220.

[9] Dennis CL，Mc Queen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression：A qualitative systematic review[J]. Pediatrics，2009，123（4）：736-751.

[10] Sarah SC，Dominik DA，Nancy FK. Factors associated with breastfeeding initiation and continuation：A meta-analysis[J]. The Journal of Pediatrics，2018，203（13）：190-196.

[11] Tigas S， Sunehag A，Haymond MW. Metabolic adaptation to feeding and fasting during lactation in humans[J]. J Clin Endocrinol Metab，2002，87（1）：302-307.

[12] Stuebe AM，Rich-Edwards AW，Willett WC，et al. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes[J]. JAMA，2005，294（20）：2601-2610.

[13] Schwarz EB，Brown JS，Creasman JM，et al. Lactation and maternal risk of type 2 diabetes：A population-based Study[J]. Am J Med，2010，123（9）：863.

[14] Diniz JMM，Da Costa THM. Independent of body adiposity，breast-feeding has a protective effect on glucose metabolism in young adult women[J]. Br J Nutr，2004，92（6）：905-912.

[15] Gunderson EP，Hedderson MM，Chiang V，et al. Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM：The SWIFT cohort[J]. Diabetes Care，2012，35（1）：50-56.

[16] Ziegler AG，Wallner M，Kaiser I，et al. Long-term protective effect of lactation on the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes，2012，61（12）：3167-3171.

[17] Ichiro Yasuhi，Tomoko Soda. The effect of high-intensity breastfeeding on postpartum glucose tolerance in women with recent gestational diabetes[J]. International Breastfeeding Journal，2017，12（14）：32-40.

[18] Mezzacappa ES，Guethlein W，Vaz N，et al. A preliminary study of breast-feeding and maternal symptomatology[J]. An Behave Med，2007，22（1）：71-79.

（收稿日期：2018-11-20）