胃体神经内分泌瘤合并胃窦早癌1例

孟茹晗，刘模荣

(遵义医学院附属医院消化内科，贵州遵义 563000)

神经内分泌瘤是一种异质性肿瘤，有其独特性，具有神经内分泌功能，临床症状复杂，且临床并不多见，生长速度缓慢，具有潜在的侵袭、转移和产生生物活性物质的能力，被认为是恶性肿瘤。目前，胃肠道神经内分泌肿瘤的诊断技术以内镜为主，但神经内分泌瘤在内镜下缺乏特异性的临床表现，容易与息肉混淆导致误诊，且同时合并其他病理表现者较为少见。本院现有胃体神经内分泌瘤合并胃窦早癌1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，因“反复上腹部疼痛10+年，再发加重2周”入院，10+年前无明显诱因出现间断上腹部疼痛，无发热、大汗、恶心。于本院行胃镜检查提示“胆汁反流性胃炎”，10+年来上述症状反复发作，多次于本院及当地医院行胃镜检查提示“胃息肉、胃食管反流病”，对其进行抑酸治疗后取得较好效果。2周前上述症状复发加重，性质同前，现为进一步治疗入院。查体：体温36.7 ℃，脉搏79次/分钟，呼吸20次/分钟，血压123/67 mm Hg。神志清晰，皮肤、口唇苍白。心肺等检查没有发现异常。腹平软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查血常规：白细胞4.87×109/L，红细胞3.88×1012/L，血红蛋白112 g/L，血小板175×109/L。14C呼气试验阳性。胃镜结果(图1)：(1)胃体黏膜下隆起性质，神经内分泌瘤；(2)胃窦早癌；(3)慢性非萎缩性胃炎(A型)。入院后予以制酸护胃、维持水电解质平衡等对症支持治疗，并择期于不插管全身麻醉下行内镜下黏膜剥离术(ESD)。术后病理报告示：(1) 胃体神经内分泌瘤(G1)，能浸润黏膜肌。免疫组织化学(图2)：CD56(弱+)，嗜铬颗粒蛋白A(CgA)阳性，细胞角蛋白(CK)阳性，Ki-67(<1%+)，突出素(Syn)阳性。(2)胃窦小弯黏膜中度慢性炎症，活动(++)，肠化(++)，高分化管状腺癌(肠型)，M，浸润模式：INFa；免疫组织化学：CD10阴性，CD31阴性,CDX2阳性，D2-40阴性，Ki-67(60%+)，Mucin2阳性，Mucin5阴性，P504s阳性，P53阳性。患者术后当天一切体征正常。次日产生畏寒症状，体温有所增加，达到38.5 ℃，同时患者感觉到明显的上腹部疼痛，血检结果白细胞达14.64×109/L，显著高于正常水平。综合分析认为可能为术后引发的感染。故通过哌拉西林舒巴坦进行静脉输注抗感染治疗。3 d后复查胃镜提示：(1)胃体多发溃疡，胃体多发神经内分泌瘤ESD术后改变；(2)胃窦溃疡，胃窦高级别上皮内瘤变ESD术后改变。因复查胃镜提示术后创面溃疡形成，故予以规律服用康复新液、硫糖铝修复胃黏膜，同时静脉应用抑酸药物，泵注适量的艾司奥美拉唑，以便抑制胃酸，起到保护作用，用药之后症状有一定减轻，3 d后病情平稳出院。术后随访4个月未见复发。

A：胃体黏膜下隆起；B：胃窦平坦隆起病变；C：超声内镜下胃体黏膜下隆起；D、E：ESD术后改变

图1 患者胃镜检查图

A：胃体组织；B：胃窦组织

图2 患者免疫组织化学染色(×200)

2 讨 论

神经内分泌瘤属于一类发病率不高的异质性肿瘤，其病症复杂，临床并不多见，具有恶性肿瘤特性，但恶性程度不高，谓之类癌。后来认识到它具有潜在的侵袭、转移和产生生物活性物质的能力，因此被认为是恶性肿瘤。这种细胞在全身各组织中广泛存在，其中胃肠道神经内分泌瘤(GI-NET)占总神经内分泌肿瘤的55%[1-2]，以胃肠道症状为主，但缺乏明显特征，主要以消化系统表现为主，如出现腹痛、包块、明显消瘦等，且临床发病率不高，因此诊断较为困难，发病初期常被误诊为其他消化系统疾病，采取常规治疗方法，容易导致病情延误。故讨论GI-NET 的临床特点，加深对该病的认识，可以减少误诊率及漏诊率，对疾病的发现和治疗水平都能有所提高。CT是定位原发肿瘤、肠系膜播散和胸部病灶较好的方法，但灵敏度较低，可发现直径1～3 cm的肿块，而对于较小的肿瘤其检查意义不大，但对于判断GI-NET的侵犯范围及转移情况可以起到重要作用[3]。目前，GI-NET的诊断技术仍以内镜为主[4]。但由于GI-NET内镜下缺乏特异性临床表现，仅呈灰白色、质硬表现，以息肉样隆起、黏膜糜烂、黏膜下肿物形式居多，容易与息肉混淆导致误诊，故需依靠病理学检查结合免疫学检查，病理学检查为诊断金标准。世界卫生组织(WHO)在2010年提出消化系统肿瘤分类标准，即神经内分泌瘤(NET)G1、NET G2、NEC G3级和混合性腺神经内分泌癌(MANEC)。其中G1、G2属于高分化低级别的NEN，核异型性轻至中度，核分裂象数低；G3则属于低分化高度恶性肿瘤，核异型性显著、分裂象数高[5-7]。本病例反复腹痛10+年，且多次行胃镜检查均未明确诊断，误诊为息肉，即是因为内镜下未进一步行病理活检，导致病情延误。另外，本病例胃镜结果提示胃体神经内分泌瘤同时合并胃窦早癌，故应与MANEC鉴别。MANEC为上皮性肿瘤，具有多种特征，一方面与腺癌相类似，另一方面形态又类似NENs，各自所占比例较高，均超过30%，且均为恶性，根据本次患者病变部位与病理活检结果，均不符合该诊断。目前将手术、内镜下切除作为GI-NET主要的治疗手段，相关研究表明核医学、靶向药物[8]也在治疗中发挥着重要作用。在本次病例中患者病灶内镜下切除完整，随访中未发生复发和转移，整体预后较好。

综上所述，GI-NET临床症状并不典型，主要以消化道症状为主，行内镜下检查，其形态与息肉相似，故容易误诊。因此要对该疾病有充分的认识，当内镜下见息肉样隆起时需考虑该疾病的可能，必要时取病理活检明确性质，才能减少漏诊误诊，并及早进行治疗。如果患者患有不同消化系统肿瘤，如GI-NET合并早癌，那么病理检查有可能存在两种不同组织表现，需要全面观察，进行准确区分。此外，本病例于ESD术后出现发热并形成溃疡，是否与内镜侵入性操作或神经内分泌瘤患者本身易合并感染相关，应用抗菌药物的适用性还不明确。后续仍需收集相关资料，给予进一步证实。