机器人和腹腔镜治疗中低位直肠癌对照研究

刘新 李鹏 刘元圣 李冰 刘洪一 贾宝庆

随着微创技术的深入人心，腹腔镜直肠癌根治术已经得到了广泛的推广应用。直肠癌外科手术中要求做到全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），因腹腔镜的二维视野、器械不能弯曲、盆腔空间狭小及直肠位置深在等原因，使得腹腔镜直肠癌根治术成为一种难度较大的手术。2006年Pigazzi等［1］报道了达芬奇机器人直肠癌根治术。机器人操作系统克服了腹腔镜的诸多不足之处，很多学者认为机器人TME手术可能优于腹腔镜TME手术。目前机器人和腹腔镜治疗直肠癌的对比研究大都是非随机、回顾性的研究。为此，解放军总医院普通外二科开展了前瞻随机的机器人和腹腔镜治疗中下段直肠癌的对比研究，自2017年3月18日至2017年10月25日共入组56例，对两者的临床资料进行了比较，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

（一）入选标准

（1）年龄大于18岁，小于或等于80岁；（2）结肠镜活检病理确诊直肠腺癌；（3）肿瘤距离肛缘小于或等于12 cm；（4）经超声、CT、PET-CT等检查判断无远处转移；（5）经超声内镜和（或）盆腔MRI检查判断肿瘤为cT1-T3，或新辅助放化疗后ycT1-T3；（6）无其他恶性肿瘤疾病史；（7）适合接受机器人及腹腔镜手术；（8）患者或家属，能够理解研究方案并愿意参与本研究，提供书面知情同意。

表1 机器人组和腹腔镜组患者基线资料比较

（二）排除标准

（1）cT1N0适合接受局部切除；（2）因急性肠梗阻、出血、穿孔等行急诊手术；（3）多发结直肠恶性肿瘤；（4）家族性腺瘤息肉病（FAP），Lynch综合征，炎症性肠病；（5）其他需要同期行结肠切除的情况；（6）美国麻醉医师协会（ASA）分级大于Ⅲ；（7）怀孕及哺乳期；（8）接受过术前新辅助放化疗以外的其它治疗。

对同时满足所有纳入标准和除外所有排除标准的患者使用随机数法进行分组，共入组61例，中途出组5例，最终入组接受手术患者56例，详见表1。

二、手术方法

患者均采取全身麻醉，仰卧截石位，调整手术床为头低脚高左侧高。达芬奇机器人采用5孔法，脐部右上方2 cm处切开皮肤，提起腹壁，穿刺置入气腹针建立气腹，由此置入12 mm Trocar为镜头孔；右侧麦氏点稍内侧置入10 mm Trocar为1臂操作孔；左侧反麦氏点稍外侧置入10 mm Trocar为2臂操作孔，脐水平左侧腋前线置入10 mm Trocar为3臂操作孔；右腹部距离镜头孔和1臂操作孔 8～10 cm 处置入 12 mm Trocar为助手辅助孔。1臂使用超声刀，2臂使用Cadiere抓钳，3臂使用Prograsp抓钳。助手用无创抓钳将小肠、大网膜移动至右上腹部。在骶骨岬处切开直肠系膜根部腹膜，解剖出肠系膜下动静脉，清扫周围淋巴脂肪组织并离断。游离乙状结肠与左侧腹壁之间的粘连，沿直肠后间隙游离直肠后壁直至盆底肌层面，游离时尽量贴近直肠脏层筋膜并保持其完整，注意保护盆腔神经丛。打开腹膜反折，在Denonvilllier筋膜两层之间分离向远端游离到达盆底肌平面，两侧贴近盆侧壁离断直肠侧韧带。游离至预切除平面后超声刀裸化直肠壁，台下助手行直肠指诊确认游离距离在肿瘤下缘后，台上助手应用腔内切割闭合器距肿瘤远端2～3 cm处离断直肠。做下腹部小切口，将标本拉至体外后距肿瘤上缘约10 cm处切断直肠，置入抵钉座，关腹体内完成镜下吻合。低位肿瘤无法保肛者，经腹游离直肠至肛尾韧带和精囊腺或阴道后壁平面，会阴组行经肛直肠癌切除术。腹腔组采用传统的5孔法依照TME原则行肿瘤的切除和镜下消化道吻合。对于行新辅助放疗的患者或低位保肛的患者行预防性的回肠或横结肠造瘘。

三、观察指标

观察两组患者的手术时间、术中失血量、术后镇痛时间、排气时间、恢复饮食时间、导尿管留置时间、住院日、淋巴结清扫数目和术后并发症发生率。

四、统计学分析方法

应用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差）表示，两组间比较时符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者基线资料的比较

随机分组后两组患者基线资料大体相当，机器人组较腹腔镜组患者年龄小，但差异无统计学意义（t=1.866，P=0.075）。机器人组24例行Dixon手术3例行Miles手术，腹腔镜组24例行Dixon手术5例行Miles手术，两组在所采取的术式方面差异无统计学意义（χ2=0.429，P=0.707）。见表1。

二、围术期情况

两组患者均顺利完成手术，无中转开放病例和术后切缘阳性的病例，机器人组术中失血量少于腹腔镜组［（77.0±50.0）mL vs.（121.0±129.8）mL］，但差异无统计学意义（Z=-1.825，P=0.068）。两组在手术时间、切口长度、术后镇痛药物使用时间、术后排气时间、恢复饮食时间、导尿管留置时间、术后住院日和清扫淋巴结数等方面差异均无统计学意义。见表2。

三、并发症发生率

机器人组术后出现1例吻合口漏和1例肠梗阻，腹腔镜组出现1例吻合口出血和1例肺部感染，均经过保守治疗痊愈，术后并发症发生率差异无统计学意义。见表2。

表2 机器人组与腹腔镜组患者术后短期结果比较

讨 论

腹腔镜技术已经广泛地应用在消化道肿瘤的治疗当中。直肠因其解剖位置深、周围血管神经丰富和盆腔空间狭小，开放手术时视野和操作十分受限。腹腔镜下直肠癌根治术则在一定程度上克服了上述缺点，具有明显的优势，美国NCCN指南也已经以2A类的证据等级推荐应用腹腔行直肠癌根治术［2］。然而腹腔镜的术野是二维，其器械无法弯曲，在施行盆腔手术时腔镜器械变成了费力杠杆，再加上直肠本身的解剖特点，使得腹腔镜直肠癌根治术成为一种难度较大的手术。Kayano等［3］的研究显示，腹腔镜TME手术，其学习曲线可达150～200例。

2002年机器人开始应用于结直肠手术［4］，2009年解放军总医院开展了国内首例机器人直肠癌根治术［5］。机器人作为一项革命性的医疗技术，克服了传统腹腔镜的诸多不足，其具有10～15倍的三维高清视野，可以过滤人手的震颤，7个自由度的器械可以在狭小的空间里灵活自如地完成手术操作［6］，对直肠手术尤为适合。机器人的学习曲线也明显要短于腹腔镜［7-8］。多项研究已经证明了机器人TME手术的安全性和疗效。很多学者认为机器人手术系统可能会成为完美的直肠癌TME工具。国外一项纳入了6 403例患者的回顾性研究显示，机器人TME手术和腹腔镜TME手术围手术期的效果相当，但机器人TME手术中转开腹的比例更低［9］。两项报道术后盆腔神经功能的研究显示，机器人较腹腔镜术后排尿功能和性功能恢复得更好［10-11］。肿瘤学方面，一项机器人和腹腔镜行括约肌间切除的对照研究提示，机器人与腹腔镜术后3年局部复发率和无疾病生存率类似［12］；Kim等［13］的研究显示机器人直肠癌根治术后5年生存率和无疾病生存率似乎要高于腹腔镜，尽管两者尚未达到统计学上的显著差异，但进一步的多因素分析显示机器人手术是预后良好的独立因素。不过上述研究均是回顾性的和非随机的，存在各种混杂和偏倚因素。

解放军总医院普通外二科自开展腹腔镜和机器人TME手术至今，已实施直肠癌根治术超过300例，术者在开展此随机对照研究之前已经克服了机器人和腹腔镜直肠癌TME手术的学习曲线。术者的直观感受是机器的三维立体视野可以提供更高的放大倍数，术中可以清晰地显露出解剖直肠系膜周围结构和直肠系膜外侧走行的神经血管束，其仿真手腕可以灵活地在盆腔深处进行操作，术中可行在镜下精细地解剖骶前筋膜和直肠固有筋膜间的直肠后间隙以及Denonvilliers筋膜的分层结构，或能更好地保护盆腔神经丛，避免骶前静脉丛和前列腺的误伤而导致的术中出血，降低术后发生膀胱功能和性功能障碍的可能性。国内机器人和腹腔镜的几项回顾性对照研究显示机器人的手术时间长、术中失血量少［14-15］。本研究中两组的手术时间和术中失血量则并未显示出此种差异。机器人手术时间较长主要是因为开始阶段装机时间长和术中更换手术器械需要花费更多时间；机器人手术出血量少于腹腔镜，这可能得益于其镜头有更大放大倍数裸眼3D视野，对小血管的显示更清楚、损伤更小，另外主刀医生可以自己控制镜头和三个操作臂，避免了腹腔镜手术中扶镜手、助手和主刀配合不佳而导致的术中失血及止血时间的延长［16］。本研究中术者团队是具有丰富手术经验的成熟团队，本研究中的装机时间基本控制在10～15 min左右，助手和器械护士均由经过训练的专人担任，术中与术者配合默契；另外Miles手术的时间和术中失血量一般要多于Dixon手术，腹腔镜组实施Miles手术的病例更多，这样，腔镜组的平均手术时间和平均术中失血量增多。

在术后恢复方面，国内的两项对比研究报道机器人手术后患者排气快、留置尿管时间短，而一项机器人与3D腹腔镜的对照研究未观察到这种差异［17］。本随机对照研究并未发现两组术后排气时间、尿管留置时间方面的差异；一项纳入一千多人的荟萃分析也未发现两组在排气时间、尿管留置时间方面的差异［18］，结论与本研究一致。其原因可能在于回顾性的病例对照研究存在各种偏倚。另外，得出有差异结论的两项研究病例数相对较少。

本研究中机器人手术和腹腔镜手术显示了同等的安全性和有效性。两组均无中转开腹和术后切缘阳性的病例，两组清扫的淋巴结数相当。机器人组术后吻合口漏和肠梗阻各1例，腹腔镜组吻合口出血和肺部感染各1例，上述患者均经过内科治疗后康复，无二次手术和死亡病例，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

本研究存在以下不足：（1）虽然是前瞻随机研究，但入组病例数目较少，可能得出假阴性结论；（2）截止目前入组的患者随访时间短，中位随访期4.5个月，还缺少国际前列腺症状评分、国际勃起功能指数和排便失禁Wexner评分等反应术后盆腔神经功能的数据，尚不明确机器人在盆腔功能保护方面是否更具有优势。

综上所述，机器人和腹腔镜直肠癌根治术的近期效果相当，远期功能学评价尚有待于进一步的随访验证。