疾风骤雨——警惕老年人颞动脉炎导致的失明

田国红 陈倩

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

巨细胞动脉炎(giant cell arteritis， GCA)是西方白种人群中常见的累及大、中动脉的血管炎。GCA导致视功能障碍常见原因之一为动脉炎性缺血性视神经病变(arteritic ischemic optic neuropathy，AION)。由于GCA在亚洲人群中罕见，国内前部缺血性视神经病变常见病因多为非动脉炎性，包括动脉硬化、高血压、糖尿病等。本文以1例老年人视力骤降首诊眼科的颞动脉炎为例，强调该病进展迅猛、累及全身各系统及致盲风险高的特征。

1 病例资料

男性77岁，双眼视力骤降5 d，伴右侧头面部及四肢关节疼痛。否认发热及体重减轻。既往有腔隙性脑梗死。眼科检查：双眼无光感。双侧瞳孔大，直径约4 mm，直接与间接光反射消失。眼底：双侧视盘水肿、渗出、表面苍白、血管纤细，脉络膜萎缩(图1)。血液学检查：RBC：3.09×1012/L (正常4～5.5)；WBC：3.49×109/L (正常4～10)；Hb：92 g/L(正常120～160)；血沉100 mm/h(正常0～15 mm/h)；C-反应蛋白(CRP)39.27 mg/L(正常0～3)。抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞质抗体(ENA)、ANCA均阴性。梅毒血清特异性抗体及血清快速反应均阴性。结核T-spot阴性。眼部血管超声示双侧睫状后动脉血流降低；颞浅动脉内膜增厚、管径变细、“晕环征”(图2)。颅脑MRI及血管成像未见颅内明显占位及梗死灶，脑血管基本正常(图3)。初步诊断：缺血性视神经病变，GCA可能。迅速给予甲泼尼龙1 g静脉冲击3 d，随后递减至500 mg共5 d。行右侧颞动脉活检术，病理报告：动脉局部血管壁增厚，以内膜为主，管腔狭窄，管壁内慢性炎症细胞浸润，以T淋巴细胞为主，见个别多核巨细胞(图4)。确诊：GCA、前部缺血性视神经病变(双眼)。甲泼尼龙逐渐递减至120 mg，后口服糖皮质激素(简称激素)维持治疗。治疗后患者双眼视力仍无光感，但头痛及关节疼痛消失。随访半年，视力无恢复，但未出现全身其他系统损坏。

图1. 双眼急骤失明的GCA患者，眼底示双眼视盘水肿、边界不清、白垩样外观、苍白、盘周伴少量线状出血；双眼视网膜血管纤细；脉络膜萎缩

图2. 彩色多普勒超声示右侧颞浅动脉血流 A.动脉流速增快，提示颞浅动脉狭窄；B.动脉管壁内膜增厚呈“晕环征”，蓝箭头示增厚的动脉管壁，红箭头示狭窄的动脉管腔

图3. 眼眶及颅脑MRI A.轴位T1WI增强后，右侧视神经鞘膜明显强化(白箭头)；B.矢状位T1WI增强后，右侧视神经鞘膜明显强化(白箭头)；C.大脑MRI未见明显异常

图4. 右侧颞浅动脉活检示动脉内膜明显增厚，炎性细胞浸润(白箭头)，管腔几乎闭塞(*) A.HE×40；B.HE×100

2 讨论

GCA是西方人群最常见的成年人大、中血管炎，在美国及北欧人群中发病率为15/100 000～25/100 000，伴有全身症状，包括头痛、头皮触痛、下颌跛行、乏力、食欲减退、发热及体重减轻等[1-2]。GCA作为神经眼科急症是由于可导致急性、快速进展的视力丧失，严重者失明；而AION为最常见导致失明的病因。据大宗病例分析数据，AION可占到81.2%[3]。其他导致GCA患者失明的原因尚有视网膜中央动脉阻塞(CRAO)、后部缺血性视神经病变(PION)及眼动脉阻塞等[4]。近年的总结性文献[5]显示：新发的245例GCA中，8.2%的患者发生永久性视力丧失，其中85%是由于AION导致。

除外本文报道患者，我们近年陆续确诊数例GCA导致的AION患者，年龄71～90岁，均为视力骤降来诊，其中1例为双眼间隔数年发病。患者共同特征包括：发病前多次的一过性黑蒙、视盘水肿、棉绒斑样渗出、视盘颜色苍白、血管纤细。作为神经眼科急症，血沉及CRP明显增高是临床最重要的GCA支持证据，应迅速采用激素冲击治疗。各项辅助检查，包括颞动脉活检术均不应延误患者治疗。该例患者即先给予甲泼尼龙冲击，随后安排了病理活检。

GCA在亚洲人种少见，一项来自美国加州亚裔GCA回顾性研究显示：1990～2006年间，经病理诊断确诊的38例GCA患者中仅1例为亚裔患者；而该中心同期收治患者中，亚裔患者占28%[6]，表明亚裔GCA的发病率较高加索人种低20倍。国内较大数据GCA研究来自中南大学湘雅医学院胡治平等[7]，在1999～2001年的2年间对16例确诊的GCA临床特征分析表明：男性15例，发病年龄28～60岁，其中13例年龄<50岁。就诊主要症状为头痛、视力障碍、发热。少数患者具有下颌跛行、乏力、晕厥及偏瘫症状。平均确诊时间5.52个月，超过87%的患者首诊时误诊为其他疾病。该研究与国外文献报道显著差异为患者发病年龄小，最小年龄仅28岁。该研究仅收录了2年间数据，结果似有偏倚。

目前GCA诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)标准[8]：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛；③颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，应除外颈动脉硬化所致；④ESR增快：魏氏法测定ESR≥50 mm/h；⑤动脉活检异常：血管炎，单核细胞免疫为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。符合上述5条标准中至少3条可诊断。GCA的鉴别诊断：风湿性多肌痛、中枢神经孤立性血管炎、Takayasu大动脉炎、韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎。但2012年文献[9]报道表明，依据该标准未行病理诊断的GCA和单独有病理诊断的患者，诊断准确率仅51.4%。结合病理诊断后，准确率可提高为73%。说明病理诊断在GCA的确诊中仍有重要价值。

由于国内在老年人群中实施颞动脉活检的难度较高，因此超声等影像学无创性手段的应用可以帮助临床快速评估颞动脉血流情况，为临床治疗提供依据[10- 11]。甚至欧盟抗风湿协会强烈推荐对GCA疑诊患者首先进行血管超声检查[12]。我们尝试利用彩色多普勒超声技术(color duplex ultrasonography，CDUS)对高度疑诊患者颞浅动脉血流检查发现，利用高频线性探头可以检测到炎性增厚的血管内膜呈现环形的低回声，与血管内腔之间形成“晕环征”，与很多文献报道相符。该尝试对临床快速确诊GCA奠定了基础，但国人颞浅动脉血流及管径的正常值尚待摸索。除外血管超声手段，其他无创性血管检查如CTA血管成像、磁共振血管成像及PET-CT的广泛运用，期望新科技能为GCA患者血管评估带来便捷手段。

由于GCA为神经眼科急症，导致失明的风险很大，故排除禁忌证后尽早使用激素治疗是挽救视力及阻止疾病导致全身其他器官损害的关键。国内2004年GCA治疗指南中建议起始治疗首先口服泼尼松每天1 mg/kg，多数患者60 mg/d，分次服用。必要时使用甲泼尼龙冲击治疗。免疫抑制剂首选环磷酰胺，用量及疗程依据病情而定。甲氨蝶呤7.5～25 mg/周。4～6周后病情基本控制、血沉正常后，口服激素逐渐减量，维持剂量5～10 mg/d[13]。由于GCA是T淋巴细胞介导的自身免疫疾病，γ-干扰素与白细胞介素等毒性细胞因子诱导巨噬细胞的激活，导致血管内皮细胞的免疫炎性反应。肿瘤坏死因子α(TNF-α)只在风湿性关节炎患者中增高，故甲氨蝶呤及一些针对TNF的药物对GCA治疗效果不佳。Tocilizumab作为白细胞介素-6受体的拮抗剂有望用于GCA的治疗[14]。本例患者早期使用了静脉大剂量甲泼尼龙1 000 mg的冲击治疗，患者耐受性较好，头痛等全身症状迅速缓解，但预后视力提高不明显。在近期亚太GCA前瞻研究中，激素仍为近60年来主流治疗方法：建议起始剂量每天0.7 mg/kg，共4周(常用40～60 mg)。与国内治疗指南不同，针对具有视力丧失潜在风险的患者尽早使用大剂量激素(每天1 mg/kg)治疗。

由于GCA极易误诊或漏诊，对首诊眼科的急性视力骤降的老年人，伴头痛、血沉及CRP明显增高、眼底视盘水肿、白垩样渗出、血管纤细的患者需要高度警惕。尽早使用激素可挽救视力与生命。