晚发型先天性梅毒1例

鲍新莲 郑克 罗翠丽 苏怡

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院口腔科；2.眼科 上海 200031；3.云南省临沧市第二人民医院五官科 临沧 677000)

资料患者女性，17岁。主诉右眼视力下降伴异物感7 d。患者9年前曾因左眼视力下降入住某县医院20 d，具体治疗经过不详。 患者足月生产，出生时否认窒息抢救史，否认毒物接触史、手术外伤史、输血史及全身性疾病。体格检查：发育正常，神清。眼科专科检查：右眼裸眼视力4.0，戴镜视力4.5；左眼裸眼视力4.4，戴镜视力5.0。右眼结膜睫状充血，角膜5:00～7:00点方向边缘不清的角膜基质浑浊，中下方角膜内皮可见大量羊脂状沉着物(图1A)。左眼结膜无充血，角膜下方深基质层可见鬼影血管(图1B)。双眼前房深清，瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，晶状体透明，视网膜平伏，双眼底中周部散在细小脱色素斑点，呈椒盐样改变(图1C、D)。光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)检查黄斑未见明显异常。口腔科检查：前牙呈反咬合，切缘中央有半月形切迹，牙冠较牙颈部缩窄，牙体短厚呈圆柱状，前牙散在间隙，多颗龋齿甚至残根(图2)。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及黏膜正常。

图1. A.右眼裂隙灯示角膜基质浑浊；B.左眼裂隙灯示角膜基质鬼影血管；C、D. 双眼底中周部散在细小脱色素斑点，视网膜呈椒盐样改变

入院感染筛查。不加热血清反应素试验(TRUST非特异性)：阳性(1∶4)；特异性梅毒螺旋体抗体(TPAb)：阳性(2.599)甲、乙、丙型肝炎抗原及抗体阴性；HIV抗体阴性。

父母感染筛查。其父梅毒不加热血清反应素试验：阳性(1∶1)；梅毒特异性抗体(金标法)：阳性。其母梅毒不加热血清反应素试验：阳性(1∶2)；梅毒特异性抗体(金标法)：阳性。追问病史，其父外出打工多年，有不洁性接触史。其母孕前后未做任何的产科检查，家中分娩。父母自诉平素体健。

图2. 口腔科检查：前牙呈反咬合，切缘中央有半月形切迹，牙冠较牙颈部缩窄，牙体短厚呈圆柱状，前牙散在间隙，多颗龋齿甚至残根

目前诊断：晚发型先天性梅毒，间质性角膜炎，哈钦森齿。

予苄星青霉素240万u双侧臀部肌内注射各1支，每周1次，疗程3周；阿莫西林克拉维酸钾3.6 g静脉滴注，每天1次。海露玻璃酸钠滴眼液和醋酸泼尼松龙滴眼液局部滴眼，每天3次。牙齿治疗待病情稳定后再开始。经1个月治疗后，自诉右眼视物模糊改善，右眼裸眼视力4.2，矫正-3.50/-3.75×15°→5.0，左眼裸眼视力4.4，矫正-1.75/-1.75×10°→5.0。双眼眼压正常。裂隙灯检查右眼角膜5:00～7:00点方向的角膜基质变清晰，左眼角膜基质存在鬼影血管(图3A、B)。

图3. A.右眼角膜基质清晰；B.左眼角膜基质有鬼影血管

讨论先天性梅毒( congenital syphilis, CS )又称胎传梅毒，是孕妇体内的梅毒螺旋体由胎盘进入胎儿血液循环所致的感染。历史数据表明，若孕妇在分娩前4年时间内获得未治疗的早期梅毒，可导致80%的胎儿感染。梅毒是一种性传播疾病，近年来发病率逐年上升，先天性梅毒也随之增多[1]。据临床症状出现时间分为早发型先天性梅毒(2岁以内发病，多为出生后2～8周)；晚发型先天性梅毒(2岁以后发病，最常出现于青春期)[2]。早发型的临床表现：胎死宫内，早产，出生后的发育不良、肝脾肿大、黄疸、皮损、贫血、肺炎、鼻炎、脉络膜视网膜炎、骨骼“梅毒线”等。本例患者未出现上述临床症状。晚发型的临床表现：哈钦森三联征(哈钦森前牙和桑葚磨牙、间质性角膜炎、神经性耳聋 )，口周皲裂、前额隆起、上颌短、马鞍鼻、Clutton关节炎、视神经萎缩、精神迟钝等[3]。该患者出现双眼的间质性角膜炎、哈钦森前牙、上颌短的体征。

临床上87%的间质性角膜炎源于先天性梅毒，发病年龄为5～20岁，多见于7～8岁或青春期，均为双侧性，双眼同时发病或前后发病[4]。发病机制是梅毒螺旋体随血行播散到角膜，致敏角膜组织，因局部抗原-抗体变态反应或抗原-抗体-补体反应形成的免疫性炎症。病理表现为淋巴细胞浸润、胶原纤维坏死及新生毛细血管长入，造成角膜基质的非化脓性和非溃疡性炎症[5]。临床表现为急性炎症时，角膜基质水肿、胶原纤维变性坏死、淋巴细胞浸润、血管化，炎症消退后间质纤维化，基质渐清亮，血管翳管腔变细，血柱消失形成空的血管影子称鬼影血管[6]。感染的发展分为2个阶段:急性炎症阶段(疼痛、畏光、视力下降)和晚期瘢痕阶段(基质清晰，可见鬼影血管)。本例患者右眼角膜基质雾状浸润考虑是急性炎症阶段，左眼基质清晰伴鬼影血管考虑是晚期瘢痕阶段。

先天性梅毒间质性角膜炎可伴有急性虹膜睫状体炎，呈浆液性或纤维素性炎症，虹膜肿胀充血，表面可见灰黄色小结节，纤维素性渗出严重可致虹膜后粘连，从而继发青光眼。在本例患者中除了间质性角膜炎症状外，还合并出现了弥漫性脉络膜视网膜炎。它在先天性梅毒的早晚期均可发生，双眼底周边呈散在细尘状的脱色素斑点，即椒盐样眼底[7]。

晚发性先天性梅毒的牙齿缺陷体征很常见，仅限于恒牙，出现在前牙和第一磨牙萌出时(6岁左右)[8]。牙齿缺陷主要有：哈钦森前牙(前牙切缘半月形切迹，牙体短而圆钝)；桑葚磨牙(牙尖皱缩，釉质表面粗糙呈多个不规则小结节)；釉质发育不良易导致龋齿[9]。

先天性梅毒确诊后治疗越早效果越好，首选苄星青霉素(青霉素G)进行全身驱梅治疗。对于眼部炎症可以局部外涂糖皮质激素类药物，可明显抑制炎症，缩短病程，缓解视力下降[10]。治疗后患者右眼角膜基质清晰，视力较好恢复。若角膜基质炎症迁延不愈，遗留云翳明显，形成角膜瘢痕性浑浊，必要时可行穿透性角膜移植。

本例患者的间质性角膜炎和哈钦森齿表现典型，但是到17岁右眼视力下降才筛查梅毒。出现漏诊的原因考虑如下：①其父母无任何临床症状，仅梅毒血清学阳性，属于隐性梅毒(潜伏梅毒)。螺旋体潜伏在淋巴系统内仍具有高传染性，易感染不设防的性伴侣、家人及医务人员，因其隐蔽性，社会危害性更大[11]；②据了解，云南临沧的产前梅毒筛查于2010年开展，其母在2000年从未做过产科检查，错过诊断和治疗时机；③患者8岁左眼发病，因当地医疗水平有限未能及时治疗。这提示一方面要强化梅毒防治健康宣教[12]，另一方面要培训医务人员以减少误诊、漏诊。

研究[13]表明，大部分的妊娠梅毒是潜伏梅毒，在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均能由胎盘垂直传播，促使胎儿宫内感染，导致不良妊娠结局，所以必须进行孕前、孕中的梅毒血清学筛查。及早治疗并正规治疗妊娠梅毒是预防先天性梅毒的关键，苄星青霉素仍是唯一推荐治疗方法。用药量必须足够，疗程必须连续，对性伴侣必须同时检查和治疗，治疗后必须追踪观察[14]，从而降低先天性梅毒发生率和改善梅毒患儿预后。