改良耳后反S形双瓣技术在电子耳蜗植入手术中的临床应用研究△

周韧 吴灵捷 王云峰

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院手术室 2.耳鼻喉科 上海 200031)

自电子耳蜗问世以来，电子耳蜗植入已经作为重度和极重度耳聋患者的理想选择，越来越多的耳聋患者从中获益。与此同时，电子耳蜗植入手术引起的各种并发症越来越受到手术医师和患者的共同关注。主要的术后并发症包括：皮瓣坏死、伤口感染、伤口不愈合、皮下血肿，以及电子耳蜗植入体的排异和裸露等。对患者来说，电子耳蜗植入体的排异和暴露是最严重的并发症之一，其发生的最主要原因是术后感染和皮瓣坏死。因此，电子耳蜗植入术手术切口和电子耳蜗植入体皮瓣制作方式的选择受到手术医师的高度重视。

据文献报道，电子耳蜗植入手术耳后切口的选择有许多类型，包括：耳后C形切口[1]、耳后小斜切口[2]、耳后直切口[3]、耳后U形切口[4]、耳内延伸水平切口[5]和类S形切口[1]等(图1)。我们在临床实践中发现，单一的皮肤和肌肉全层垂直切口行电子耳蜗植入术时，即使电子耳蜗植入体被皮瓣覆盖后严密缝合，植入体仍有可能存在通过切口缝隙与外界相通。这是由于皮肤切口和肌骨膜瓣切口在同一条纵切面上，增加了植入体与外界相通的可能性。因此，我们设计了一种双瓣切口技术，减少了植入体与外界直接相通的可能性。我们将这种新的手术切口称为改良反S形双瓣技术。 本文就这一技术及其临床应用结果予以报道。

图1. 电子耳蜗植入术不同耳后手术切口线(红色)和电子耳蜗植入体安放位置(蓝色圆圈)示意图 A.耳后C形切口；B.耳后斜形小切口；C.耳后直切口；D.耳后U形切口；E.耳内延伸水平切口；F.类S形切口，虚线为皮下肌肉切口线

1 资料与方法

1.1 资料 2009年10月～2016年9月于我院行耳后改良反S形双皮瓣技术电子耳蜗植入手术的重度或极重度感音神经性耳聋患者174例(179耳)，其中男性102例、女性72例；年龄7个月～75岁，平均16岁；右耳135例、左耳34例、双耳5例；先天性耳聋123例、后天性耳聋51例(其中6例为氨基糖苷类抗生素导致的药物性耳聋)。术前耳部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)检查，147例患者无明显内耳异常，24例患者提示前庭导水管扩大，3例患者耳蜗骨化。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均通过纯音电测听、听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)和多频稳态听觉诱发反应(multiple auditory steady-state evoked responses，ASSR)检查，明确诊断为重度或极重度感音神经性耳聋，同意并签署电子耳蜗植入手术知情同意书。另外，耳部颞骨HRCT检查有无内耳畸形。

1.2.2 手术过程 所有患者术前常规备皮，术前1 h常规抗生素静脉滴注预防感染，均在全身麻醉下进行电子耳蜗植入手术。术中安尔碘消毒耳周及切口周围皮肤，铺消毒洞巾及无菌辅料透明伤口贴。

耳后入路，皮肤及皮下注射生理盐水、利多卡因和肾上腺素混合液减少术中出血。距离耳后沟1 cm做耳后改良反S形皮肤切口(图2A)；向后分离翻起皮瓣，暴露皮下颞肌及枕肌，反向切开颞肌及枕肌至颅骨骨质，钝性分离颞枕肌暴露颅骨，形成交叉重叠的皮瓣和肌骨膜瓣，这样皮瓣的切口与肌骨膜瓣的切口不会位于同一切面(图2B、2C)；用大号切割钻根据电子耳蜗植入体的大小做骨床和骨槽(图2D)。

乳突部分切除后，打开面后隐窝暴露砧骨短突，扩大面后隐窝至看到圆窗龛和镫骨，在圆窗龛前下1 mm处用4 000转/min低速显微手钻打孔。地塞米松注射液浸没耳蜗开窗处，小心轻柔植入电极，并用2 mm左右的小肌肉块填塞电极及骨性开窗周围，防止血液及骨粉进入(图2E)。

固定电极和植入体，充分止血，逐层关闭术腔，3.0可吸收缝线缝合肌肉层(肌骨膜瓣，图2F)，4.0缝线缝合皮肤组织(外层皮瓣，图2G)，术腔放置引流条(图2H)。术后第2天拔出引流条。

手术要点：①充分暴露术区，应用合适型号的切割钻粗磨后，应用金刚钻止血并将术区骨床边缘磨光；②充分止血，包括颞肌及枕肌切缘的止血，这对于防止术后血肿很重要；③分层对位缝合肌骨膜瓣和皮瓣，充分覆盖电子耳蜗植入体。

图2. 耳后改良反S形双皮瓣技术电子耳蜗植入手术步骤 A为右侧电子耳蜗植入，制作耳后改良反S形双皮瓣，皮肤切口示意图(绿色实线)，距耳后沟的距离为1 cm，制作皮瓣；向后分离翻起皮瓣，暴露颞肌和枕肌，沿B中蓝色虚线所示做肌肉切口，切开颞肌及枕肌至颅骨骨质；钝性分离颞肌、枕肌和颅骨表面骨膜，暴露颅骨，制作肌骨膜瓣(C黄色虚线)；用大号切割钻依据电子耳蜗植入体的大小制作骨床和骨槽(D浅蓝色圆圈)；乳突部分切除后，面后隐窝扩大切开，在圆窗龛前下1mm处低速显微手钻打孔，植入电极和植入体(E)；充分止血后，术腔放置引流条，逐层缝合肌骨膜瓣和皮瓣(F～H)

2 结果

135例患者为右侧电子耳蜗植入，34例为左侧电子耳蜗植入，5例为双侧电子耳蜗植入。

患者术后第1天复查反斯式位X线片均显示电极位置正常；术后1个月，所有患者电子耳蜗均可工作正常。皮肤切口均在1周后拆线，所有患者均未发生切口感染、皮瓣坏死，以及植入体排异和移位等严重并发症。1例患者发生皮下血肿，经加压包扎后消退。1例患者术后1周伤口延迟愈合，2周愈合，但切口无明显感染迹象。

3 讨论

随着电子耳蜗技术的不断发展进步，电子耳蜗植入越来越成为重度和极重度感音神经性耳聋患者获得听力的最主要方式。根据不同研究中心的报道，全球电子耳蜗植入术后并发症发生率为4.7%～40%，其中电子耳蜗装置植入失败需要重新植入的概率在不同研究中心略有不同，为2%～10%[6-7]，而由手术切口和皮瓣制作等导致的术后并发症占术后并发症总数的4.5%[2]。

电子耳蜗植入手术切口的选择有多种,合适的切口应该满足以下几个条件：充分暴露术野便于骨床的制作，快速的伤口愈合减少创伤，尽可能小的创伤，尽可能美观。常规的C形切口可以做一个较大的切口，易于暴露，但对皮瓣的血供产生影响，从而容易导致皮瓣坏死和死腔形成，其术后皮瓣相关并发症占2.35%～6.9%[7]。反U形切口也能够做一个足够大的皮瓣，但同样会产生相似的问题，会导致皮瓣的供血不足，从而导致皮瓣坏死,其术后并发症为1.1%～1.4%[3, 8-10]。因此，部分学者认为小切口损伤较小，对于皮瓣的血供影响也较小，具有较少的并发症，相对于常规的耳后垂直切口，更少减少组织的剥离，而且术后伤口感染和皮瓣坏死的并发症减少一半左右。儿童小斜切口还可以避免剃除头发的问题[7]。但是较小的切口往往导致骨床暴露差，术者只能通过大力牵引皮瓣和调整自己的位置来做植入体的骨槽移植床，且皮瓣下出血由于暴露差往往无法充分止血。另外，耳道内切口，其缺点是对外耳道会有一定的干扰，容易感染软骨，引起耳郭软骨膜炎。

常规耳后S形垂直切口，术后皮瓣相关并发症概率为0.7%～18%[11]。Alzoubi等[12]采用耳后双皮瓣技术进行耳蜗植入术，其耳后的皮肤切口为耳后小S形皮肤切口，再在肌肉层做与之交叉的直线肌骨膜瓣切口(图1F)，术后皮瓣相关并发症为1.2%左右，但这个设计存在双斑重叠面积较小的缺点。

此外，如何更好地保护耳后头皮和颞肌血供是设计制作手术切口和皮瓣时的重要参考。耳后头皮血液主要由眶上动脉、滑车上动脉、颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉供应，所有动脉与同侧和对侧的血管前、后、左、右都有非常丰富的吻合支，所以头皮皮瓣具有良好的存活能力。颞肌的血供主要来自颞深前动脉和颞深后动脉，而且颞深后动脉是更主要的血供来源，因此在设计肌肉瓣时应尽可能减少对该动脉的损伤。

因此，本研究在以往常规小S形切口的基础上，结合耳后头皮和颞肌等血供特点，改良设计了耳后反S形双瓣技术。首先，做耳后反S形皮肤切口避开颞浅动脉，不会影响头皮的血供，随后分离皮肤制作皮瓣。此S形皮肤切口有利于减少皮肤撑开时的张力，从而减少对皮瓣血供的影响。其次，反向C形切开肌肉层和骨膜制作舌形肌骨膜瓣，其切口位于颞肌下边缘，其蒂根部为颞深后动脉，从骨膜处逆向分离颞肌，有利于保护颞肌的血供，防止颞肌瓣缺血、坏死。最后，当肌骨膜瓣和皮瓣逐层复位缝合后，形成肌骨膜瓣在下、皮瓣在上的双层交叉重叠结构，并且两者重叠面积较以往类S形切口更大，使耳蜗植入体的主机与外界隔离，即肌肉切口外侧是完整的皮肤，皮肤切口下缘是完整的肌肉组织，从而形成一个交叉的密闭术区。

本研究中所有病例术后均一期愈合，无感染发生，无植入体排出。有1例(0.6%)发生皮下血肿，经加压包扎后血肿消退。另1例患者伤口延迟愈合，2周拆线。其主要原因可能是由于术中止血不彻底。早期发现血肿并加压包扎对于治疗减轻血肿形成具有重要作用。

本研究所采用的改良耳后反S形双瓣技术切口的优点如下：①充分暴露颅骨利于电钻制作骨性移植床，避免电钻非直视下操作损伤肌瓣，由于暴露充分也利于止血;②皮瓣和肌瓣重叠交叉减少了移植物与外界相同的可能，从而减少了移植物外露;③对皮瓣和肌瓣的供血干扰较小，利于皮瓣存活，防止皮瓣坏死。但是，此技术皮肤切口的大小、术中如何更好保护皮瓣及肌骨膜瓣血供还需进一步优化。