阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性轻型缺血性脑卒中的临床效果

王志

【摘要】 目的：观察阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性轻型缺血性脑卒中的临床效果。方法：选取2017年12月-2018年12月在睢宁县人医院神经内科住院治疗的急性轻型非心源性缺血性脑卒中患者180例，采用随机数字表法分为对照组（80例）与观察组（100例），两组患者均进行常规治疗，在此基础上，对照组予以阿司匹林肠溶片治疗，观察组予以阿司匹林肠溶片加氯吡格雷治疗，比较两组患者临床效果。结果：观察组患者治疗7 d时NIHSS降分率（85.0%）高于对照组（68.8%），早期神经功能恶化率（6.0%）低于对照组（12.0%），出院30 d后预后良好率（73.0%）高于对照组（58.8%），出院30 d后卒中复发率（5.0%）低于对照组（13.8%），差异均有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：阿司匹林联合氯吡格雷治疗能显著减轻急性轻型非心源性缺血性脑卒中的早期神经功能缺损症状及改善近期预后，并能降低早期神经功能恶化发生率及短期卒中复发的风险。

【关键词】 轻型卒中 阿司匹林 氯吡格雷 抗血小板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）29-0-03

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Aspirin combined with Clopidogrel therapy in patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke. Method： A total of 180 patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke hospitalized in department of Neurology， Suining Peoples Hospital from December 2017 to December 2018 were selected and divided into the control group （80 cases） and the observation group （100 cases） by random number table method. Both groups were treated routinely. On this basis， the control group was treated with Aspirin enteric-coated tablets， the observation group was treated with Aspirin enteric-coated tablets plus Clopidogrel， and the clinical effects of the two groups were compared. Result： On the 7th day after treatment， the score reduction rate of NIHSS in the observation group （85.0%） was higher than that in the control group （68.8%）， the malignant rate of early neurological function （6.0%） was lower than that in the control group （12.0%）， the good prognosis rate （73.0%） after discharge 30 days was higher than that in the control group （58.8%）， and the recurrence rate of stroke （5.0%） after 30 days discharge was lower than that in the control group （13.8%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Aspirin combined with Clopidogrel therapy can significantly reduce the symptoms of early neurological impairment and improve the short-term prognosis of acute mild non-cardiogenic ischemic stroke， and also reduce the incidence of END and the risk of short-term recurrence of stroke.

[Key words] Mild stroke Aspirin Clopidogrel Antiplatelet

First-authors address： Suining County Peoples Hospital， Suining 221200， China

腦卒中是目前导致人类致残和致死的主要疾病之一，具有高发病率、高致残率、高致死率和高复发率等特点。流行病学研究显示，我国卒中的患病率、发病率和死亡率分别为1 114.8/10万人年、246.8/10万人年、114.8/10万人年，而在卒中患病者和发病者中，缺血性卒中分别占69.6%和77.8%[1]。目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗为血管再通，包括静脉溶栓和血管内取栓，对于不能进行血管再通治疗的患者，建议尽早给予抗血小板治疗[2]。CAST和IST大型临床实验证实，发病后48 h内应用阿司匹林可显著降低缺血性脑卒中的病死率和复发率，而只轻度增加颅内出血的风险。而对于轻型卒中患者[美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institutes of health Stroke scale，NIHSS）≤3分]，建议在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险。本研究选取2017年12月-2018年12月笔者所在医院治疗的急性轻型非心源性缺血性脑卒中患者180例进行分析，以评估其有效性及安全性，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月-2018年12月在睢宁县人医院神经内科住院治疗的急性轻型非心源性缺血性脑卒中患者180例。入选标准：（1）急性脑梗死的诊断符合相关指南要求[3];（2）发病24 h内;（3）NIHSS评分≤3分。排除标准：（1）已经静脉溶栓;（2）合并心房颤动;（3）合并感染及严重心肝肾疾病;（4）有上消化道出血史或合并有严重的胃、十二指肠溃疡;（5）血小板减少及凝血功能障碍;（6）入院前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥2分;（7）中途退出或失访。采用随机数字表法分为对照组（80例）与观察组（100例）。对照组男48例，女32例，平均年龄（62.76±8.82）岁;病史：高血压史52例，糖尿病史12例，冠心病史9例;入院时平均收缩压（159.78±23.84）mm Hg，平均舒张压（95.82±12.86）mm Hg，平均血糖（7.84±2.37）mmol/L。观察组中男62例，女38例，平均年龄（61.53±9.46）岁;病史：高血压史64例，糖尿病史16例，冠心病史13例;入院时平均收缩压（164.88±20.12）mm Hg，平均舒张压（97.45±14.20）mm Hg，平均血糖（7.42±2.86）mmol/L。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组均给予常规治疗（降压、降糖、调脂、脑保护及改善循环等）。在此基础上，对照组予以阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）100 mg/d，长期服用;观察组予以阿司匹林肠溶片100 mg/d加氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083]75 mg/d，连续应用21 d，如果经相关检查存在症状性颅内动脉狭窄，则连续口服90 d，然后二者选一长期口服。

1.3 观察指标及疗效判定标准

比较两组治疗7 d时NIHSS评分降分率，即NlHSS评分下降的患者例数占总例数百分比，NlHSS评分下降，表明神经缺损程度减轻，降分率越高，表明治疗效果越好。比较两组早期神经功能恶化发生率，早期神经功能恶化定义为AIS患者发病7 d内NIHSS评分较基线增加≥2分[4]。对两组患者进行出院30 d后随访，采取来院面访或电话访谈的方式。进行mRS评分，规定0～1分为预后良好，比较两组预后良好率;记录两组30 d内脑卒中或短暂性脑缺血发作复发情况;比较两组严重不良反应（颅内出血、消化道出血、严重过敏等）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

观察组患者治疗7 d时NIHSS降分率（85.0%）高于对照组（68.8%），早期神经功能恶化率（6.0%）低于对照组（12.0%），出院30 d后预后良好率（73.0%）高于对照组（58.8）%，出院30 d后卒中复发率（5.0%）低于对照组（13.8%），差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组不良反应发生率比较

观察组发生上消化道出血1例（1%），对照组0例（0）;两组患者均无颅内出血、严重过敏等发生。两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（字2=0.000，P>0.05）。

3 讨论

轻型卒中可定义为NIHSS评分≤3分、NIHSS评分≤5分、mRS评分≤3分中的任意一种[5]。现在通常定义为：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（NIHSS≤3分），持续时间>24 h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致[6]。中国国家卒中登记Ⅱ数据显示，我国缺血性卒中比例为85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群46.4% ，急性轻型缺血性卒中90 d复发风险为18%，而一般卒中90 d内复发的风险为2%～7%（平均为4%）。国内王清华等[7]报道发病90 d时成功随访轻型卒中患者292例，预后良好率为81.6%，90 d内卒中复发占10.4%，轻型卒中早期神经功能恶化占8.2%，早期神经功能恶化组预后不良率为58.3%，显著高于无早期神经功能恶化组的14.9%。越来越多的临床研究正在改变人们的观念，认为轻型卒中是严重的、需紧急干预的事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。

2013年中国CHANCE研究在5 170例伴有高复发风险急性轻型缺血性脑卒中或TIA患者中比较了氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药的有效性与安全性，结果显示相对于阿司匹林单药，双联抗血小板治疗组90 d脑卒中发生的相对风险降低32%，对于联合血管事件，双联抗血小板治疗组降低31%，且双抗治疗的获益可持续1年。5年后发表的POINT实验进一步支持了这个结论[8]。近年来阿司匹林联合氯吡格雷用于轻型卒中被写进越来越多的指南和共识[9-10]。本研究结果显示，观察组出院30 d后预后良好率（73.0%）高于对照组（58.8）%，出院30 d后卒中复发率（5.0%）低于对照组（13.8%），差异均有统计学意义（P<0.05），显示双抗较单抗治疗轻型卒中能明显提高30 d良好预后率及降低卒中复发率，这与国内外相关报道基本一致。

本次研究结果中，观察组患者治疗7 d时NIHSS降分率（85.0%）高于对照组（68.8%），早期神经功能恶化率（6.0%）低于对照组（12.0%），差异均有统计学意义（P<0.05），显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗能显著减轻急性轻型非心源性缺血性脑卒中的早期神经功能缺损症状，并能减少早期神经功能恶化发生率，表明双抗治疗不仅使AIS患者遠期获益，在早期也可减轻症状，防止病情进展，这与国内多中心临床报道相一致[11-12]。

本研究显示，两组患者均无颅内出血，严重过敏等发生。两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（字2=0.000，P>0.05），表明双抗治疗是安全的。在中国CHANCE研究中没有发现双联抗血小板治疗增加任何程度的中重度出血，而POINT研究发现双联抗血小板治疗增加了2.32倍严重出血的风险，这其中的因素可能包括药物剂量、双抗时程不同及人口种族差异等。

笔者认为，合理的抗血小板聚集药物治疗可以降低急性缺血性卒中的早期神经功能恶化率和复发率，而且是安全的。急性轻型卒中双联抗血小板聚集治疗有着严格的适宜人群和适用范围，须遵循指南。在发病在24 h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，以使更多的AIS患者获益。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編辑：马竹君）