我国城市独居老人生活照料服务供需状况及对策建议

黄晨熹 郑悦 汪静

摘要：独居老人是我国城市居家养老保障体系建设过程中需要重点关注的人群之一。如何解决独居老人的生活照料问题是社会各界普遍关注的议题。从已有研究来看，针对独居老人的研究多使用二手数据进行分析，大范围内的抽样调查研究并不多。在选取上海、广州、大连、成都、呼和浩特5个样本城市的基础上，通过问卷调查，描述我国城市独居老人生活照料服务的需求现状、特征和供给现状，分析供需不平衡问题及其原因，提出相应的对策建议。

独居老人是我国城市居家养老保障体系建设过程中需要重点关注的人群之一。随着医疗技术进步和生育率持续降低，我国人口预期寿命稳步提高，家庭规模日渐缩小，独居老人数量持续上升。据统计，2015年末我国空巢和独居老人已经接近1亿人，[1]预计到2020年将增加到1.18亿人左右。[2]随着年龄的增加，独居老人的生活自理能力、认知能力、社会交往能力等逐渐衰退，这一群体将面临难以应付的突发事件、孤独感和生活困难等问题。如何解决独居老人的生活照料问题是社会各界普遍关注的议题。从已有研究来看，针对独居老人的研究多使用二手数据进行分析，大范围内的抽样调查研究并不多。

目前学术界对于“独居老人”暂无统一的概念界定，部分学者将“独居老人”等同于“空巢老人”，指所有没有子女或与子女分开单独居住的老年人。[3][4]亦有学者根据老年人居住的方式将其分为“单独居”与“双独居”。 [5]为研究方便，本文将城市独居老人定义为：生活在大城市城区、年龄在70周岁及以上、晚上单独居住的老年人。本文的独居老人既包括孤老，也包括与子女分开单独居住的丧偶老人、与配偶和子女分开单独居住的在婚老人，但不包括和配偶一起居住但与子女分开居住或无子女的纯老家庭。

在综合考虑独居老人数量规模、地理位置、经济发展程度、文化差异等因素的基础上，本研究选取上海、成都、广州、呼和浩特、大连5个城市作为样本城市，以四阶段随机抽样法分别在5个城市抽取800位独居老人进行问卷调查。最终回收有效问卷3 363份，回收有效率为84%。本研究中城市独居老人样本情况如下：首先，独居老人平均年龄为78.78岁，其中70～79岁组占59.9%。其次，女性独居老人比重高于男性，女性独居老人占69.0%，男性老人占31.0%。再次，整体受教育程度偏低，初中及以下老人占76.6%。第四，绝大部分属于丧偶老人，占72.91%。第五，大部分独居老人有2～4个子女，无子女老人仅占3.36%。大部分有子女但未与子女居住一起的独居老人是主动选择的结果，他们希望独自居住，更乐意接受独立自由的生活。也有部分老人因为住房条件有限等原因而被动独居。调查显示，超过七成的独居老人表示无论是当前（78.60%）还是未来（72.56%）身体健康水平衰退时，其最理想的养老地点依然是在家里，在不能自理的情况下，首选的照顾人选则是配偶或子女。可见老人对养老模式的选择意愿仍以传统的家庭式养老为主。因此，深入分析城市独居老人生活照料服务需求特征和供应状况，发现主要问题，提出解决对策，对进一步完善居家养老保障体系具有重要意义。

一、城市独居老人生活照料服务需求现状和特征

（一）男性独居老人对生活照料需求比例高于女性，年龄越大，生活照料需求也越大

调查显示，ADL（基本生活能力）在60分以下的老人占比为4.31%，IADL（一般活动能力）40分以下老人占比9.91%，即至少4.31%的老人需要一定程度的基本生活照料，9.91%的老人需要一般活动性照料，其活动照料需求高于生活照料需求。其中男性生活照料与活动照料需求分别为4.58%、9.89%，女性则为4.19%、9.91%（表1）。男性对生活照料的需求略高于女性，而女性对活动照料的需求略高于男性。年龄越高的老人，其生活与活动自理能力越差，照料需求亦越高。

（二）独居老人对应急类和日常生活照料类服务需求较大，对日托类服务需求较小

表2显示，从具体项目看，老人需求度最高的三项服务分别是应急维修（54.40%）、失能失智型日托服务（50.80%）、紧急救援（50.00%）。从类型看，独居老人对社区关爱类服务需求度较高，大部分服务需求的比重均超过40%，对托老照料类服务需求不高。进一步细分看，日常照料类服务中的“上门做饭和打扫卫生服务”最受青睐，送餐、陪同购物、社区餐厅、上门助浴等具体服务需求度较为均衡。尽管老人整体上对托老照料类服务需求不高，但对于失能失智型日托服务的需求比重则明显较高（50.8%）。由于托老类服务在我国起步较晚，很多老人对此不够了解，导致其暂时对此类服务认可度不高，持观望态度。

（三）不同性别、不同年龄和不同地域的独居老人生活照料服务需求存在较大的差异

首先，不同性别独居老人的服务需求类型存在差异。在日常照料类服务需求方面，男性独居老人对上门做饭和打掃卫生、购物、助浴、社区餐厅等具体服务项目的需求度高于女性；女性独居老人对送餐服务的需要高于男性。在托老照料类服务方面，除了建立老年日托中心和一周左右的全托服务两个项目外，男性独居老人对其他的托老类服务项目需求均高于女性。对于社区关爱类服务，女性独居老人的需求普遍高于男性，仅在“代缴公共事业费”这一项目方面女性比例低于男性1个百分点（表3）。由此可见，尽管老年女性的整体健康状况不如男性，但女性的生活能力却高于男性，女性“照顾者”角色贯穿其一生，这使得女性独居老人能够更好地实现生活上的自我照顾。而男性由于早年照顾者角色的承担不足，年老后更需要生活照料类服务，相比之下女性则更需要心理、精神和安全上的服务。

其次，不同年龄段独居老人的服务需求存在差异。70～74岁年龄独居老人对各项服务的需求普遍高于其他年龄段老人，仅在“刚出院时，日托中心提供服务”这一项上的需求低于85岁及以上老人。70～74岁年龄段之后，需求度随年龄的增长而降低，至80～84岁形成需求低谷，85岁后略有回升（表4）。

再次，不同城市的独居老人服务需求存在差异。在托老类服务中，呼和浩特独居老人的服务需求比例最高，其对失智失能型日托服务、慢性疾病服务和刚出院服务的需求比例均超过50%。而对于托老类服务项目中，5个城市对失能失智型托老服务的需求均较为为迫切，其中呼和浩特需求度高达74.77%。广州和上海独居老人对老年日间服务中心的需求较高。

广州、大连和上海独居老人对社区关爱类服务的需求比例较高，而成都和呼和浩特独居老人的需求比例较小。广州独居老人对社区心理志愿者关爱、紧急救援服务和法律咨询服务的需求比例分别达到61.06%、52.34%和43.50%。上海独居老人对法律咨询、社区志愿者关爱服务需求量较大，分别占41.96%和37.85%。大连独居老人对应急维修、紧急救援服务、法律咨询和社区志愿者关爱等服务的需求比例均高于30%。与此相对，呼和浩特独居老人对社区关爱类服务的需求比例均不足15%。成都独居老人对各类关爱服务需求的比例均不足30%。

二、城市独居老人生活照料服务供给现状

（一）日常照料类服务供给

不足四分之一独居老人表示，所在社区提供上门家务服务。其中上门帮助做饭和打扫卫生、帮助超市购物和助浴的比例分别为24.45%、14.29%和9.09%。分地区来看，广州市的家务服务和购物服务供给比例较高，其中51.70%的独居老人表示所在社区提供了上门帮助做饭和打扫卫生等家务服务；上海的三项服务总体提供水平较高，亦较均衡；呼和浩特各项社区上门服务提供比例最低，三者均不足5%（图1）。区域差异可能既受到城市社会经济发展因素，也受到自然条件和生活习性等因素影响，如助浴。

四分之一强的独居老人表示，享受过社区公共餐厅和送餐两项服务。调查显示，26.14%的老人表示社区有可供饮食的公共餐厅，27.01%的老人表示可享受老年送餐服务。分地区来看，上海市助餐服务供给率最高，两项服务分别达到62.03%、78.20%，远远高于其他城市。广州次之，成都两项服务覆盖率较低，仅占4.49%和2.13%（图2）。

（二）托老照料类服务供给

一周左右全托服务和老年日间照料服务是社区养老服务的重要内容，是对机构养老和家庭养老的有益补充。调查显示，表示所在社区能提供一周左右全托服务和老年日间托老服务中心的独居老人比例分别为27.90%和12.35%。上海、广州两个东部较发达城市的老年日间服务中心、一周左右全托服务的覆盖率明显高于其他城市，但其他城市一周左右全托服务的覆盖率普遍不高，其中成都仅有3.56%（图3）。这与当地经济发展水平、养老服务理念有关，也与独居老人对托老类服务的了解程度有关。年龄較大的独居老人对托老类服务的关注度和了解度明显高于较年轻老人。

（三）社区关爱类服务供给

我国城市提供的社区关爱类服务具有多样性特征，涵盖情感交流、便民服务、咨询服务等内容。调查显示，志愿者心理关爱服务供应率最高，达到30.88%；其次为法律咨询、应急维修和紧急救援服务，分别占29.41%、27.61%、26.82%（图4）。相比之下，“代缴公共事业费”“陪同老年人看病”“协助行动不便的老人散步”等活动协助类服务供应率较低。

分地区看，整体上广州市独居老人社区关爱类服务开展情况最好，尤其是在社区志愿者心理关爱服务和社区志愿者紧急救援服务上，供给比例分别高达60.81%和52.12%。这与广州市社区关爱类和紧急救援类服务需求度最高相对应。上海和大连次之，成都和呼和浩特在社区关爱服务方面发展较弱。

三、城市独居老人生活照料服务供需矛盾及发展困境

（一）城市独居老人生活照料服务供需矛盾

1.家庭养老功能弱化，难以满足独居老人群体日益增长的居家照料需求

从调查结果来看，家庭照料仍然是独居老人获得照料服务的重要来源，子女是独居老人的主要照顾者，平均照顾年限较长，每日照顾时间较长。当家庭主要照顾者无法提供照料时，独居老人选择请保姆或钟点工、住进短期托老所或其他护理机构来获得相应照料服务的比例并不高。居住在家仍是独居老人首选的养老方式。在现代化背景下，家庭养老功能弱化已是一个不争的事实，具体表现在经济供养、生活照料、精神慰藉三方面的弱化。[6]伴随着家庭养老功能的弱化，其他社区、机构、医院等正式或非正式照料主体做好承接养老功能、完善养老服务体系的准备，显得特别重要。

2.社区在独居老人生活照料服务中功能发挥不足

随着我国不断推进“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合”的养老服务体系建设，社区在供需对接、服务引导、信息汇集及平台建设、引入各类养老资源及设施等方面的作用至关重要。强调社区的作用，并非是指由社区提供各类生活照料服务，而是强调社区作为一个老人熟悉的场地、社区（居委会）作为基层组织，在独居老人养老过程中发挥参与服务生产与供给的重要作用。然而，社区在独居老人生活照料中功能发挥不足，主要表现在两个方面。一是服务覆盖率不高。虽然近年来我国城市地区通过政府购买服务的方式，由社区或其他养老服务机构为老人提供照料类服务，但通过调查发现，能够真正享受到正式照顾服务的老人较为有限，特别是社区提供的独居老人家务服务、关爱类服务覆盖率均有待提升。二是服务以志愿、免费上门服务为主，服务力度有限。相比于机构养老和传统的家庭养老，社区可以较好地将机构养老的专业化和家庭养老的人性化结合起来，它不仅有来自家庭成员的亲情照顾，而且还有来自专业护理人员的照顾。[7]调查发现，社区主要提供上门做饭、打扫卫生、维修、心理关爱等方面的志愿服务。但社区更重要的功能在于整合养老资源、完善养老软硬件设施，进而提高社区整体养老服务水平。尤其是现阶段社区内养老资源并不充足的情况下，有必要将高龄、认知能力衰退、活动能力下降的独居老人作为重点服务对象，提供长期照料服务。

3.托管类机构缺乏，失能失智型服务短缺

一是数量有限。调查显示各地区对失能失智型托管服务的需求度最高，但当前我国此类服务有限，家庭承担了主要照顾责任。截至2012年底，我国每千名老年人拥有的养老床位数为20.5张。[8]相比于其他发达国家每千人拥有床位数，我国托老、养老服务机构仍有待发展。二是结构性短缺。独居老人对托老类服务的关注度随年龄的增长而增长。面对高龄阶段可能产生的认知能力下降、活动能力衰退等问题，入住托老、养老机构是其必须考虑的问题。换言之，当独居老人的独立生活能力严重受损时，必须考虑入住托老、养老机构。但是，现实问题是由于失能老人的照护需求大，服务层次较高，许多养老机构并不愿意接收这些老年人，反而更喜欢接收生活能够自理、健康的老年人。[9]从这个角度来说，机构养老可能并非有效应对独居老人失能风险的养老模式。

（二）城市独居老人生活照料服务发展困境分析

1.家庭等非正式照料缺乏配套政策支持，独居老人生活照料难以向家庭回归

当前社会养老服务体系建设中，公共政策聚焦点是如何满足老年人的需求，而对家庭照料者的生存状态关注不足，照料者支持政策尚处于起步阶段。[10]老年照料会降低子女的劳动力市场参与率，并使其承受逐渐扩大的隐性“工资惩罚”。 [11]目前这一问题已经在《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中得到回应，即逐步建立支持家庭养老的政策体系，支持成年子女与老年父母共同生活，履行赡养义务和承担照料责任，督促家庭成员加强对老年人的情感关怀和心理沟通。

2.政府、社区、社会组织等多元主体责任协作机制尚未形成

政府推动的机构服务和居家服务，因为主管部门的不同，有各自服务的对象，因而造成政策相互割裂，服务对象和内容层次定位不清。[12]社会组织、企业等参与社区居家养老服务仍阻力重重。一方面，我国社会组织尤其是专业养老服务类社会组织的发展总体滞后；另一方面，社会组织并非随时随地能够参与社区居家养老服务，通常要走政府购买社会组织服务的渠道，而政府对社会组织的资历、可申请项目数量与具体服务内容、资金量、项目持续时间都有明确规定。这种方式能够保证既定服务对象获得相应服务，但并不能有效促进社会组织提供多样可持续性强的服务。对于企业而言，现实中仍面临社区信任问题。总体而言，在政府转移职能的大背景下，政府、社区、社会组织、企业等多元主体的协调合作，是提高独居老人生活照料服务多样性与有效性的必然选择。

3.公办养老机构供养对象出现错位，民办养老机构类型单一

由于对老年人缺乏严格的审查，一些收入稳定、身体较好的老年人入住公办养老机构，挤占公共资源，大中城市公办养老机构“一床难求”。[13]另一方面，市场上处于两端的豪華型养老机构和设施简陋的民办养老机构较多，真正符合大多数老年人的中档养老机构所占份额较低，社会需求很大的小微型社区居家养老机构、医护型养老机构发展不足。[14]对城市独居老人而言，这些问题加剧了机构类服务的结构性短缺。

四、进一步完善城市独居老人生活照料服务的对策建议

完善城市独居老人生活照料服务可以从两方面来看，一是如何更好地满足一般独居老人的社区关爱类服务和日常照料类服务需求，二是如何更好地应对高龄独居老人的失能失智风险以及生活中其他困难、疾病等。

（一）完善生活照料服务体系

1.筑牢独居老人居家养老的基础

独居老人最理想的养老地点是居住在家，最主要的照顾者是子女。对此，各地区应制定出台支持家庭养老的政策体系，降低子女照料老人的成本并增加便利性、可持续性，鼓励子女积极履行赡养义务和承担照料责任，进而保证独居老人可长时间居住在家中安享晚年。

2.多元主体合作提高生活照料服务的多样性和有效性

以社区为平台，多元主体协同合作，解决独居老人对日常照料类、社区关爱类服务的“刚性”需求。具体来说，可通过政府购买服务、社区与企业合作等方式进行。发挥好社区居委会的作用，居委会对上承接政府职能转移，对下最了解独居老人需求，具有整合各类资源、实现供需精准对接的优势。另外，居委会可与上级政府拟定准入标准，为社会组织、企事业单位参与独居老人生活照料服务提供先决条件。借助现代互联网技术，建立综合信息服务平台，发展智慧养老。

3.探索医养护一体化健康管理服务模式

重点解决高龄独居老人健康管理、短期托管、长期养护与康复等服务需求。目前我国杭州、上海等地探索通过“医养护一体化”模式来破解养老难题。杭州市的做法：由社区卫生服务机构提供基本医疗服务；由签约医生负责提供健康教育与促进服务；政府则利用信息化手段建立全市家庭、社区、机构健康管理服务信息库，提供个性化健康休闲查询及指导服务。[15]上海市佘山镇医养护模式则以政府为主导，整合社区卫生中心、敬老院、生活服务中心等硬件设施资源和各机构医护人员等人力资源，通过不同服务机构和人员之间的合作、健康治理等具体措施，实现“医养护”的一体化。[16]从两地的模式中可以发现，医养护一体化关键在于社区卫生服务中心及基层医护人员，社区卫生服务中心是连接机构医护与居家养老的纽带，其（签约）医护人员是居家老年人专业医疗服务、健康管理服务的具体提供者。对此，各地区可以借鉴已有经验，结合本地老年人需求、资源分布等实际情况进行试点探索。

（二）精准开展生活照料服务

1.分性别、年龄、地区开展生活照料服务

针对女性独居老人，重点提供心理关爱与紧急救援类服务；针对男性独居老人，侧重于提供日常照料类服务及托老服务，如家务上门服务、助餐服务、养护型日托服务等。分年龄看，中低龄独居老人相比于高龄老人而言，服务需求更为多样。因此在未来的服务供给中，应注重提高面向中低龄老人服务的覆盖率。调查显示不同地区在日常照料类服务、托老类服务、社区关爱类服务等方面各有短板与优势。为更有效使用资源，满足独居老人多样化需求，各地区应补足发展短板，同时推动优势项目的品牌建设，产生示范作用。

2.收费类服务项目以有效需求为基准进行设计、实践

用经济学的语言来表述，消费者有购买欲望也有支付能力的需求才是有效需求，而消费者虽有购买欲望但没有支付能力的需求只是潜在需求。[17]不同地区经济发展程度不同，独居老人收入水平也不尽相同，相应地其服务需求也各有差异。因此地方在建设托老中心、养老机构等硬件设施，或者设计服务项目时，应以独居老人的有效需求为准，避免与其他发达国家或地区进行无谓的比较。对于收费类服务项目的规划设计，考虑到多数独居老人收入水平，建议通过雇佣有照顾经验的退休者、下岗人士及社区志愿者等人群，降低收费标准；适当在社区内部设立分散、小型、开放的托老、养老机构，以满足大多数独居老人的需要；甄选机构接收对象，以日常生活严重不能自理或完全不能自理而家庭又无力照顾的老年人为重点服务对象，切实发挥“机构为补充”的作用。

（三）将积极老化理念纳入独居老人生活照料政策和服务中

积极老化理念致力于把社会参与的权力还给老年人，这样老年人就从社会问题的制造者变成问题的解决者，从根本上获得与中青年的统一性，是老年人获得心理健康的一种积极的指导模式。[18]此理念不再将老人看做单向接受照料服务的被动主体，而认为其应当继续拥有社会参与的主动性。基于多种原因，我国正逐步实施延迟退休政策，意味着传统的劳动力划分的年龄标准将被打破。这样的发展形式也必然要求人们对老年人的看法发生积极的转变。在理念的先导作用下，社会可以给予独居老人在就业、教育、社交等方面充分的尊重和自主选择权，形成积极老化的民众基础。独居老人也将更容易保持中青年时期的生活方式，按照自己的意愿参与社会生活，有利于身心健康。

说明：本文系2012年度国家社会科学基金重大项目“未来十年我国城市老年人口居家养老保障体系研究”（项目批准号：12&ZD212，首席专家：桂世勋教授）成果。

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责任编辑：王世燕